[导读] 编译整理：强子
非感染性肝脏肉芽肿
有很多非感染性原因也可导致肝脏肉芽肿。本文将简单介绍某些鉴别诊断中较为重要的肝脏非感染性肉芽肿。
结节病累及肝脏的情况即为常见，此时的肝脏肉芽肿形态学上与其他部位肉芽肿相似。一般表现为多发非坏死性肉芽肿，常呈融合性、硬化性表现，位于汇管区或汇管周围区，有时伴淋巴细胞及巨细胞。可见包涵体（如星型小体、Schaumann小体）及纤维素样坏死，但并无真正的干酪样坏死。患者可出现肝硬化、门脉高压、慢性胆汁淤积并伴进行性胆管梗阻，后者类似原发性胆汁性胆管炎。
图1. 结节病；（左）典型的非坏死性上皮样肉芽肿，呈融合、硬化表现；（右）Masson三色示广泛纤维化伴肉芽肿。
图2. 结节病中，有时可见伴纤维素样坏死的肉芽肿。
慢性胆汁淤积性疾病中也可见肉芽肿，最常见为原发性胆汁性胆管炎。原发性胆汁性胆管炎中有显著的胆管病变，抗线粒体抗体阴性原发性胆汁性肝硬化为小的、境界不清的上皮样肉芽肿，伴胆管损伤，且常伴致密淋巴细胞簇。原发性硬化性胆管炎中的非坏死性上皮样肉芽肿并不常见，但也有过相关报道。
图3. 原发性胆汁性胆管炎中的显著胆管病变：本例肉芽肿伴胆管破坏及汇管区致密炎症细胞浸润。
肝脏肉芽肿性炎的鉴别诊断中，一定要注意药物不良反应的问题。药物不良反应所致形态学表现不一，但肉芽肿中有坏死的情况罕见。一般伴有其他形态学改变，如肝细胞损伤、混合型炎症细胞浸润、胆汁淤积的改变。常见肝脏肉芽肿性炎的药物有：别嘌呤醇、胺碘酮、头孢氨苄、地西泮、异烟肼、呋喃妥因、青霉素类、苯妥英、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、磺胺类药物。部分药物不良反应中也有纤维环状肉芽肿的报道，具体如别嘌呤醇、检查点抑制剂伊匹单抗及纳武单抗。
图4. 一例用伊匹单抗及纳武单抗治疗的转移性恶性黑色素瘤患者，药物不良反应导致多个纤维环状肉芽肿的形成。
普通变异型免疫缺陷是一类包括多种情况的原发性免疫缺陷疾病，具体为B细胞分化受损、伴低丙种球蛋白血症。T细胞及抗原呈递细胞缺陷也被认为是影响因素，但具体病理机制并不清楚。患者可表现为肝功能相关指标升高，并因此而进行肝活检。普通变异型免疫缺陷累及肝脏的时候，其病因、临床表现、组织学特点都变化极大。肝脏可表现为感染、自身免疫、原发恶性肿瘤、药物或毒性物质影响的相关表现，症状则有碱性磷酸酶升高、肝脏肿大、脾脏肿大。普通变异型免疫缺陷患者可有肉芽肿性病变，常累及肝脏，一般为位于肝小叶及汇管区的小的上皮样、非坏死性肉芽肿。无浆细胞可能是个诊断线索，且可伴有汇管区和小叶的淋巴细胞性炎症。
图5. 一例普通变异型免疫缺陷患者的肉芽肿，为小的上皮样肉芽肿。
肝脏肉芽肿还可见于肿瘤相关的情况下，具体如肝细胞癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、肝细胞腺瘤、转移性肿瘤。肝脏肉芽肿的其他非感染性原因还有：异物反应（如静脉用药所致的滑石粉）、血管病变（如结节性多动脉炎）、慢性胃肠道病变（如特发性嗜酸细胞性肠炎）。
图6. 一例肝细胞癌内、伴多核巨细胞的上皮样肉芽肿。其中一个巨细胞中可见星型小体。
总之，肝脏肉芽肿可以是感染性，也可以是非感染性。如考虑为感染所致，对肝脏活检标本进行特殊染色可能有帮助；但未查见病原体并不能排除感染可能。肝脏肉芽肿诊断中，一般需结合实验室辅助检查并密切联系临床病史及组织学所见。
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往期回顾：
当肝脏遇到肉芽肿（一）
当肝脏遇到肉芽肿（二）
当肝脏遇到肉芽肿（三）
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