[导读] 编译整理：强子
真菌感染所致肝脏肉芽肿
肝脏的真菌感染一般见于免疫受损患者播散性病变的情况下。肝脏受累的情况下，患者可出现肝肿大、腹痛、转氨酶及胆红素升高。HE染色切片中有时可见真菌，但特殊染色仍是重要诊断辅助。组织学切片中真菌的形态可以提示其相关分类，但微生物检测（如培养、分子检测）才更为精准、更加可靠，且准确分类对于治疗具有重要意义。
念珠菌性肝炎常有伴化脓性炎的特征性肉芽肿，周边围绕栅栏状组织细胞及淋巴细胞，可类似猫抓病的表现。肉芽肿可大小不一，有些中央可有干酪样坏死；也可有巨细胞。六胺银染色及PAS染色可用于显示其中的真菌。
图1. 一例肝脏念珠菌病的肉芽肿，中央有坏死，伴少许多核巨细胞；六胺银染色显示其中的真菌。
肝脏组织胞浆菌病常表现为汇管区淋巴组织细胞浸润及肝窦Kupffer细胞增生，且在汇管区和肝窦的巨噬细胞内有病原体。播散性肉芽肿及巨细胞并不常见。
图2. 肝脏组织胞浆菌所致汇管区淋巴组织细胞浸润。六胺银染色示巨噬细胞内的组织胞浆菌。
隐球菌所致组织学表现不一，具体取决于宿主的免疫状态，如免疫正常患者为化脓性及坏死性混杂的肉芽肿性炎，而免疫抑制患者几乎无炎症细胞反应；也可出现单纯为肉芽肿性炎的情况。黏液卡红染色可以显示隐球菌的荚膜，但某些菌株可能并无荚膜，且为黏液卡红染色阴性、或仅局灶着色。这样的病例中，Fontana-Masson染色或六胺银染色可能有助于病原体的确定。
图3. （左）一例艾滋病患者的隐球菌感染，炎症细胞数量较少。（右）黏液卡红染色，显示隐球菌的荚膜。
图4. 对于黏液卡红染色阴性的隐球菌菌株来说，六胺银染色特别有帮助；本例中可以显示隐球菌典型的大小不一表现。
寄生虫感染所致肝脏肉芽肿
肝脏寄生虫感染最常见为血吸虫，尤其多见于肠系膜静脉及门静脉。血吸虫会在这些地方交配并生产数以千计的虫卵，很多就停留在患者体内、并引发炎症反应，从而导致肝脏纤维化及梗阻性肝胆疾病。患者可表现为门脉高压症状，如相关静脉曲张出血。大体上，肝脏可增大并呈结节状，伴所谓干线型纤维化或Symmers纤维化的表现。组织学上，典型表现为对寄生虫虫卵的肉芽肿性反应，导致汇管区的进展性、致密纤维化。随着病变进展，寄生虫虫卵常难以识别，很多最终会形成钙化。成虫血红蛋白分解时产生的血吸虫色素（Schistosome pigment）可表现为肉芽肿及Kupffer细胞内的棕色色素。组织、尿液、粪便中查见虫卵及血清检测、PCR检测有助于诊断。
图5. 慢性血吸虫病，可见汇管区致密纤维化及钙化的虫卵。
内脏利什曼病最常累及艾滋病患者。组织学上，一般为含有病原体的肥大Kupffer细胞，可呈簇状或形成疏松肉芽肿；也有纤维环状肉芽肿及上皮样肉芽肿的报道。
蛲虫也是一种人类常见感染的寄生虫，罕见情况下可导致肝脏肉芽肿，形态学表现为透明样变的结节，周边为炎症、中央为坏死，有时可见残余的虫体及虫卵。
病毒感染所致肝脏肉芽肿
病毒感染导致肉芽肿的情况不常见。EB病毒性肝炎的典型形态学表现为肝窦内淋巴细胞呈单行列兵样弥漫浸润，但也可有小簇状Kupffer细胞、散在非干酪样坏死性肉芽肿或纤维环状肉芽肿。肝脏巨细胞病毒感染也可产生纤维环状肉芽肿及上皮样肉芽肿，但慢性乙肝及慢性丙肝中也可出现上皮样肉芽肿。
图6. （左）巨细胞病毒性肝炎，图中有一个罕见的上皮样肉芽肿；（右）该图中央有一个伴巨细胞病毒包涵体的肝细胞，周围有中性粒细胞（微小至微微小的脓肿）及淋巴组织细胞浸润。
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往期回顾：
当肝脏遇到肉芽肿（一）
当肝脏遇到肉芽肿（二）
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