自身免疫性肝炎面面观（五）

强子华夏病理 2022-08-12 256 评论

[导读] 编译整理：强子

自身免疫性肝炎的鉴别诊断

自身免疫性肝炎的组织学鉴别诊断范围宽泛，根据具体情况可能需要鉴别多种急性或慢性肝炎。此外，还要认识到无临床病变的普通人群可能会存在自身抗体，如抗核抗体，这也进一步增加了临床诊断的难度。

1.病毒性肝炎

存在浆细胞和自身免疫性肝炎的典型组织学特点，也可见于病毒性肝炎，如甲肝、乙肝、丙肝、EB病毒感染、SARS-CoV-2等。此外，部分慢性病毒性肝炎患者中也可检出抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肾微粒体1抗体阳性，有报道称慢性乙肝患者中抗核抗体与抗平滑肌抗体的阳性率分别为27.1%、25.7%。与此类似，慢性丙肝患者的抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肾微粒体抗体阳性率分别为26.9%、46.1%、11.1%。因此，自身免疫性肝炎的明确诊断还是要综合血清学、组织学、临床所见。

有时候，相关诊断只有在治疗有效或随访的情况下才能明确，这一点在丙型肝炎中尤其如此：研究表明，丙型肝炎中很多病例有抗核抗体的非特异性升高，治疗丙肝病毒感染后则消失；不过部分患者的自身抗体可能会持续较长时间。

另一个问题是，自身免疫性肝炎治疗过程中已缓解的慢性乙肝或慢性丙肝可再次活动；因此开始免疫抑制治疗之前应治疗病毒性肝炎，并注意密切随访。

需要注意的是，除真正合并自身免疫性肝炎之外，非特异性自身抗体也常见于急性戊型病毒性肝炎中。因此自身免疫性肝炎确诊和治疗前，要排除戊肝病毒感染；因为如果戊型肝炎情况下进行免疫抑制治疗可导致慢性戊型肝炎、肝衰竭、和/或死亡。因此，免疫抑制治疗过程中肝功能检测持续异常的自身免疫性肝炎患者、即使不太可能是慢性戊型肝炎的情况下，建议也要进行戊肝病毒RNA检测以排除戊型肝炎。

2.药物所致肝损伤

很多药物可导致自身免疫性肝炎样肝炎，临床、血清学及组织病理学方面与自身免疫性肝炎无法区分，具体如氯美辛、甲基多巴、米诺环素、呋喃妥因、草药、免疫检查点抑制剂、英夫利昔单抗及其他抗肿瘤坏死因子α药物。

药物所致肝炎与自身免疫性肝炎常难以鉴别，尤其药物触发自身免疫性肝炎样肝炎的病例中。有研究发现，联合汇管区炎症、汇管区浆细胞、腺泡内淋巴细胞及嗜酸性粒细胞、菊型团形成、胆小管胆汁淤积，可以在活检中区分自身免疫性肝炎和药物所致自身免疫性肝炎样肝炎。根据该模型，没有哪一项组织学特征可以区分自身免疫性肝炎和药物所致的自身免疫性肝炎样肝炎，但四项特征的联合（汇管区重度炎症，菊型团形成，汇管区显著浆细胞浸润，腺泡内显著嗜酸性粒细胞增多）却显著更多见于自身免疫性肝炎，而汇管区中性粒细胞、胆汁淤积更多见于药物所致自身免疫性肝炎样肝炎。因此，这类病例中建议密切联系临床及病理特征，才能得出最终结论。对于药物所致肝损伤来说，避免病变进展和/或慢性化的关键在于迅速确定相关药物并停药。

3.重叠综合征（原发性胆管炎及原发性硬化性胆管炎）

重叠综合征包括同时或序贯出现的自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎，前者多见于成人，后者又称为自身免疫性硬化性胆管炎，多见于儿童。

自身免疫性肝炎与原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎的鉴别一般不是那么困难。自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征诊断中最常用的方法是巴黎标准：该标准主要是根据血清学及肝脏酶的结果，组织病理学改变所述较少，如显著导管病变及界板性肝炎。从组织病理学角度来说，并无提示自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征的特异性组织学特征，因为与典型自身免疫性肝炎、典型原发性胆汁性胆管炎之间存在显著组织病理学重叠。不过，如果形态学典型的自身免疫性肝炎病例中出现显著胆管损伤、旺炽性胆管病变、肉芽肿，则上述改变可能提示自身免疫性肝炎与原发性胆汁性胆管炎的重叠。另一方面，典型原发性胆汁性胆管炎病例却出现了显著小叶炎症及界板性肝炎，则提示病理医师需注意重叠综合征的可能。如前所述，慢性胆汁淤积一般并非自身免疫性肝炎的特征。汇管区周围肝细胞铜相关蛋白和/或CK7阳性，可用于自身免疫性肝炎中原发性胆汁性胆管炎成分的识别。不过，铜蓄积和CK7阳性在进展性纤维化或肝硬化的情况下也并不特异。

自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征并不常见，一般发生于儿童。存在自身免疫性肝炎的典型表现，无抗线粒体抗体，胆管造影有大胆管原发性硬化性胆管炎证据，组织学上有同心圆型导管周围洋葱皮样纤维化，都是自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征的特征。需要注意的是，自身免疫性肝炎及原发性硬化性胆管炎可同时发生，但在成人更常见为序贯性：首先出现自身免疫性肝炎，其后检出原发性硬化性胆管炎。自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征与炎症性肠病密切相关，临床上，自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征有27.6%具有Crohn病，68%具有溃疡性结肠炎，6.4%具有意义未明的结肠炎。因此具有自身免疫性肝炎及炎症性肠病的所有患者，都要考虑自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征可能。