胰腺胆管细胞病理学诊断标准

华夏病理 2022-08-11 1800 评论

[导读] 本文作者：陈旭甘肃省人民医院病理科

胆道及胰腺肿瘤由于位置深在，活检取材困难，早期诊断率较低。随着内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 等检查技术的发展，可以刷取十二指肠乳头、壶腹部、胆总管、肝外胆管、主胰管等的病变黏膜上皮细胞进行细胞学检查，是较为安全的检查方法。目前,胰胆管的细胞学检查因敏感性日益增高而受到重视，但国内有关胰胆管细胞学诊断与研究的内容较少。2022年2月，英国诺丁汉大学医学院的Abed Zaitoun教授团队在细胞病理学知名期刊《Cytopathology》发表题为“The role of cytology in the investigation and management of pancreatobiliary lesions with a transition towards a standardised reporting system: An institutional perspective”综述性文章，详尽介绍了胰胆管细胞学诊断分级分组的相关内容，下面将这篇综述全文编译如下，供有相关需求的医师及学者参考。

胰腺胆管细胞病理学诊断标准

摘要

胰腺胆道疾病包括胰腺和胆道内的所有良性和恶性疾病；胰腺癌目前是全球第七大死亡原因，每年约有46.6万人死亡。细胞学已被越来越多地用于病理诊断，为胰胆管病变提供一种准确、无创和经济有效的诊断方式。在某些病例中，细胞学的诊断结果或许与外科组织活检的诊断结果存在差异，但这对于临床医师判断患者病情至关重要。现代诊断技术的出现使创伤性较小的组织取样方法成为可能，当结合常规染色和免疫组化染色时，可以帮助病理医师做出准确诊断。巴氏细胞学分类与目前使用的C1-C5系统分类类似，两种分类系统实现了细胞学报告的标准化，可帮助改善病理医师与临床医师的沟通情况和随后制定符号患者病情的管理方案，在这篇综述，作者详细介绍了确定胰腺和胆道病变级别巴氏细胞学分类及C1-C5系统分类方法。

1、简介

胰胆道疾病包括胰腺和胆道内的所有良性和恶性疾病；胰腺癌目前是全球第七大死亡原因，每年约有46.6万人死亡。细胞学已越来越多地用于病理诊断，为胰胆病变的无创提供准确和经济有效的诊断方法。

2、胰腺胆道病变的活检技术

细胞学是一种可用于胰腺胆道病变诊断的研究方法，而放射学和病理学技术的结合发展出一系列微创的活检诊断过程。表1列出了可用于诊断这些病变的检查方法。

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3、胆道病变评估

胆道病变是比较少见的，范围从良性病变如腺瘤到恶性病变如腺癌。准确和均匀地组织取样是准确诊断的前提，各种技术已被用于帮助这一点，包括胆道细胞刷检，内镜超声引导的细针穿刺(EUS-FNA)和口腔内胆道镜技术(SpyGlass)。

这些技术对疾病诊断的敏感性是可变的，并受到多种因素的影响，包括病变的大小和病变外观（实性还是囊性）。胆道刷检细胞学诊断敏感性约为50%，而特异性接近100%。尽管如此高的特异性对病理结果的判断起着重要的作用，但是低敏感性通常是取样手法造成的。因此，除了胆道刷检细胞学报告，病理和临床医师还要参考其它检查报告，提高诊断的敏感性。在一些病例中，胆道刷检细胞学报告显示良性的病变，但是实际手术活检结果是恶性的，建议在明确诊断之前，病理与临床医师要结合胆道刷检细胞学结果与影像学结果综合考虑。同时，在决定应该使用哪种活检技术之前，考虑患者的病史是很重要的。有关胆道刷检细胞学诊断的系统回顾和荟萃分析结果显示，在胆道疾病的患者中，使用胆道刷检可帮助区分良性和恶性狭窄，诊断特异性为97%，但是诊断敏感性仅为43%。

EUS-FNA已被用于评估胆道病变，其诊断敏感性从60%到100%不等，而诊断特异性再次接近100%。2016年的一项研究指出，EUS-FNA是一种安全有效的检查胆道病变的方法。有荟萃分析指出，在怀疑恶性胆道狭窄的病例中，使用EUS-FNA技术，诊断敏感性为80%，诊断特异性为97%。但是，在胆道疾病检查领域需要进一步的荟萃分析，比较EUS-FNA与其它技术存在的诊断特异性与敏感性的差异，包括口腔胆管镜检查，为病理及临床医师选择活检技术提供证据充足的指导。

口腔内胆管镜检查(SpyGlass)是最新的组织取样技术，有利于检查可疑的胆管狭窄。直接可视化的组织活检能力可以帮助临床医师确定理想的活检部位，并帮助病理医师确定适当的诊断。2014年的一项研究评估了SpyGlass系统在原发性硬化性胆管炎(PSC)和非PSC患者中的使用，发现诊断的特异性和敏感性均显著高于刷状细胞学。上述研究建立在2013年的一项小规模研究的基础上，该研究显示，在80%的病例中，使用SpyGlass系统进行的活检结果与最终外科组织病理学结果相比，86%的病例两种检查结果一致。最近的一项研究表明，该系统可应用于胆道病理检查，与刷检细胞学相比，SpyGlass在获得适合细胞学样本的同时，又能提高诊断的特异性和敏感性。综合上述研究和荟萃分析数据，体现了SpyGlass系统在胆道病变中的实用性可可靠性，但是还需要进一步的研究来充分了解SpyGlass技术在临床实践中的价值和它最适合的应用场景。

4、胆道病变的细胞病理诊断

在进行细胞学诊断之前，必须首先评估样本细胞是否充足；目前诺丁汉分类的C1-C5分类系统如表2所示，一个样本要有足够的细胞数量诊断，要求每个高倍视野下多于5个细胞，如图1A所示。

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C2级病变意味着病变是良性的，在诊断良性病变时要确保图1B中所示的病变细胞的数量充足，同时要充分结合临床表现及影像学资料。C3级病变通常见于胆管的炎症疾病和上皮内瘤变，如图1C所示。C4级存在恶性肿瘤的可能，尽管明确诊断恶性肿瘤的细胞学证据不够充分，但是仍要考虑恶性肿瘤的可能，并进行进一步的检查治疗；细胞学特征如图1D所示。C5级病变可以明确诊断恶性肿瘤，细胞学特征如图1E、F所示。

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图1. 胆道病变的细胞学分级。(A) 证据不足的C1级（相当于巴氏细胞学分级I级）。胆管上皮、鳞状细胞（箭头）的碎片混合，该标本细胞数量不足，无法判断病变性质（PAP染色）。(B)良性的C2级（相当于巴氏细胞学分级II级）。良性胆管上皮呈团块状分布，部分呈蜂窝状外观，细胞核呈椭圆形，形态正常（PAP染色）。(C)非典型的C3（相当于巴氏细胞学分级III、IVA和IVB级）。轻度核异型性见于粘连的细胞片（箭头），另一组细胞（三角）也显示轻度核异型性（PAP染色）。(D)怀疑为恶性肿瘤的C4级（相当于巴氏细胞学分级V级）。一组上皮细胞核质比升高（箭头）；另一组细胞黏附性丧失（三角），中度核异型性，存在明显的核仁。（PAP染色）。（E）明确恶性肿瘤的C5级（相当于巴氏细胞学分级VI级）。胆管上皮显示轻度核异型性，伴有黏附性丧失（箭头），细胞核重叠，形成腺状结构（三角）。（PAP染色）。(F)明确恶性肿瘤的C5级（相当于巴氏细胞学分级VI级）。胆管上皮（箭头）和较少的肿瘤细胞（三角），核质比高，核深染。（PAP染色）。

巴氏细胞学协会为胰腺胆道病变的报告设计了标准化的术语，类似于胆道细胞学的 Nottingham协会设计的C1-C5系统。然而，C3 类别被细分为3个类别，描述非典型或肿瘤性病变，依次细分为良性或其他实体。虽然巴氏细胞学报告系统有些内容存在争议，但是该系统制定的标准化报告方案促进了疾病的多学科结合诊断。

5、胰腺病变的病理诊断

EUS-FNA、EUS细针活检(FNB)和ProCore FNB正成为胰腺癌诊断和分期的越来越重要的活检方法。在FNA诊断中常见的胰腺疾病如表3所示。

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荟萃分析数据显示，EUS-FNA对胰腺疾病诊断的敏感性和特异性分别为85%和98%，表明EUS-FNA是一种评估胰腺病变的可靠活检方法。但是，EUS-FNA局限性在于它提供的细胞数量过少，缺乏组织学结构，可能会阻碍病变类型和分化状态的诊断。

EUS-FNB是胰腺活检的另一种重要方法。一项meta分析结果显示，使用EUS-FNB技术诊断胰腺恶性病变的敏感性为84%，特异性为99%，表明该技术可与EUS-FNA的诊断敏感性及特异性相媲美。ProCore FNB常用于腹部病变的取样。与EUS-FNA相比，EUS-FNB不仅可取得更多的细胞，为病理诊断提供更多的细胞证据，而与，EUS-FNB可以显著节省成本。同时，EUS-FNB取得的样本量充足，必要时可以做免疫组化染色分析，甚至可以做分子检测，更为病理诊断提供提供了充足的证据。

EUS-FNA和EUS-FNB可用于胰腺恶性肿瘤的分期，因为使用这些技术可以很容易地确定胰腺周围及远处淋巴结的病理学改变。状态pN0为无区域淋巴结受累，包括反应性变化所示，如图2A，pN1为区域淋巴结受累，如图2B所示。

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图2. 淋巴结状态的评估。(A)在淋巴结中的良性反应性改变。该患者已有胰腺腺癌(pN0)病史。(B)已知胰腺腺癌(pN1)患者的转移性腺癌至淋巴结。可见单细胞，核重叠，核仁突出。

6、胰腺病变的细胞学诊断

巴氏细胞学协会指南根据表4所示的细胞学特征对样本进行了I至VI级的分类。

表4、胰腺细胞学的标准化术语和命名法：巴氏细胞病理学学会指南

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如果样本不足以提供任何有用的诊断信息，则划分为非诊断性(I级)，如图3A所示。需要注意的是，缺乏上皮细胞并不足以诊断为为I级，在黏液性及囊性病变中需使用黏蛋白染色以排除I级。当脱落细胞与胶体样黏液混合时，应进行进一步的检测，包括癌胚抗原(CEA)、KRAS和GNAS突变水平，以确定黏液产生的原因。

II级病变意味着病变是良性的。然而，与胆道细胞学一样，在最终诊断之前需充分结合临床信息及影像学资料。如果存在蜂窝结构伴有轻微增生，有学者认为这是炎症造成的，不符合非典型细胞的标准，可以考虑II级病变。图3B所示的囊性病变，偶尔可见鳞状细胞；组织学确诊为淋巴上皮样囊肿。

III级病变可出现细胞分化不成熟，伴反应性改变，如图3C所示，提示诊断医师要除外恶性肿瘤的可能。然而，样本中的细胞学特征可能不足以进行明确恶性肿瘤的诊断。III级病变还可以诊断恶性潜能未定的病例，发生恶性肿瘤的风险估计在44%到62%之间。

IVA级病变被认为是良性肿瘤，但需要结合放射学资料，并且细胞数量足够多的前提下进行诊断。浆液性囊腺瘤等病变属于这一类，使用生化标志物如CEA的使用有助于该疾病的鉴别，因为很少有浆液性囊腺瘤出现高水平的CEA。

IVB级病变是恶性潜能未定类或低度恶性的病变，该组病变可接受保守治疗，病变包含导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)和非黏液性肿瘤，如图3E中分化良好的神经内分泌肿瘤也被归类为这一级。因为细胞学很难区分IPMN和黏液性囊性肿瘤，所以要结合Ki-67等辅助检测来评估这些病变。有研究证实，IVB级病变发展为恶性肿瘤风险约为30%。然而，需要注意的是，黏液性病变的异型程度与恶性肿瘤风险相关，低级别异型的黏液性病变发展为恶性肿瘤的风险为4%，而高级别异型的黏液性病变发展为恶性肿瘤的风险为90%。

在图3F，G中，诊断需在保证细胞数量的充足情况下进行。在图示病例中，最初的细胞样本显示胆管上皮轻度增生，进一步取材的细胞样本显示胰腺上皮伴核异型性和坏死，患者随后的外科病理活检诊断为低分化胰腺腺癌，这说明了在肝胰胆道病变的细胞学诊断时要充足取样。在图3H中，肿瘤细胞具有较高的核质比，并呈列兵样排列。该患者已知有乳腺癌病史，结合临床病史和形态学表现，最终诊断为乳腺癌转移至胰腺。

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图3. 胰腺病变的巴氏细胞学分级。（A）无法诊断（I级）；（B）恶性肿瘤阴性（II级）：炎症背景下的上皮细胞群；（C）非典型性增生（III级）：上皮细胞的核浆比（箭头）升高，伴有少量炎症细胞（三角）；（D）良性肿瘤（IVA级）：具有微管状结构的浆液性囊腺瘤（箭头），病变缺乏细胞核多形性或其他恶性肿瘤的特征；（E）其它类型肿瘤（IVB级）分化良好的神经内分泌肿瘤；（F）可疑恶性肿瘤（V级）：中度细胞核异型性，细胞核突出；（G）恶性肿瘤（VI级）：低分化的胰腺腺癌；（H）恶性肿瘤（VI级）：转移性恶性肿瘤。已知的乳腺癌病史。单个肿瘤细胞（箭头），可见变性和炎症细胞。

当描述恶性(VI级)病变时，分化的评估也可以通过研究核大小、核膜完整性、有丝分裂和坏死的存在来完成。与高分化和低分化胰腺腺癌相关的形态学特征见表5，这些标准的病例见于图4A-F。

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7、标准化报告制度

我们最近进行了一项研究，评估了C1-C5分类系统和巴氏细胞分类系统在胰胆细胞学中的应用。我们回顾性地将病例分配到巴氏细胞分类系统，并将结果与最初的C1-C5分类系统和随后的组织学结果进行比较。我们评估了122例，其中57例有组织学样本。所有属于C1、C2、C4和C5类别的病例与组织学诊断一致。我们注意到使用胰胆细胞学系统报告时，减少了样本的数量非典型(C3)类别，6例分配给IVA级，7例分配给IVB级，这样可以帮助临床制定更合理的治疗措施。使用标准化系统可促进治疗中心之间的交流及进行国家-国际数据比较。

在使用巴氏细胞分类系统时，我们的数据显示93.5%的诊断敏感性，诊断特异性为100%，诊断假阳性率0%，诊断假阴性率9%，诊断准确率为96%。在使用C1-C5分类系统时，诊断敏感性为95.7%，诊断特异性为92.9%，诊断假阳性率为3.2%，诊断假阴性率为13.8%，诊断准确率为94.3%。我们的数据支持在胰腺胆管细胞学诊断时采用巴氏细胞分类系统，使用该标准化报告可以促进临床医生和病理医师的有效沟通，并对患者病情评估提供更客观的细胞学证据。