[导读] 编译整理：强子
Merkel细胞癌是一种高度侵袭、极易转移的皮肤神经内分泌恶性肿瘤，预后较差。因此临床准确识别并诊断，具有重要意义。美国MD Anderson癌症中心病理专家Rothrock等人在《J Cutan Pathol》杂志发表文献，报道了一例活检后切除标本中无肿瘤细胞残余但却有肿瘤相关淀粉样物沉积及相应肉芽肿形成的Merkel细胞癌病例。作者认为了解这一现象可发生于Merkel细胞癌，有助于意识到该肿瘤的存在并注意查找有无肿瘤残余。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，72岁，左侧肘部病变5-6个月，临床考虑为腱鞘囊肿。活检，组织学表现为细胞学明显恶性的多结节状、浸润性基底样肿瘤，瘤细胞胞质稀少，细胞核圆形至卵圆形，深染，染色质散在，核仁不明显。瘤细胞排列呈实性、梁状、巢状。核分裂及凋亡小体多见，并可见局灶肿瘤相关坏死、散在簇状淀粉样物沉积。
图1. 左侧肘部病变活检组织病理学所见：低倍镜下，真皮内可见碎片状、嗜碱性表现的肿瘤碎片；由插图也可看出，切缘为阳性。高倍镜下为典型的Merkel细胞癌特征，局灶有嗜双色性物质沉积，符合淀粉样物。
免疫组化检测，CK20呈特征性的核旁逗点状着色；其他指标中，弥漫阳性表达的有CK（广谱CK鸡尾酒法，包括AE1/AE3、MNF116、CK8/18、CAM5.2）、神经内分泌标记（Syn、CD56）、Merkel细胞多瘤病毒抗原；阴性的标记有CD45、TTF1，因此排除了高级别淋巴瘤、肺部来源转移性神经内分泌癌的可能。
图2. 活检标本免疫组化检测，CK20在肿瘤呈特征性的核旁逗点状着色；Syn呈胞质阳性着色。
结合上述资料，本例诊断为Merkel细胞癌，肿瘤大小2.3*2.0cm，可见多处脉管侵犯，临床分期pT2，IIA期。
2个月后，局部广泛切除并前哨淋巴结活检。值得注意的是，此次手术前未进行任何包括化疗、放疗、靶向治疗在内的新辅助治疗。切除标本组织学检查及免疫组化（广谱CK鸡尾酒法）检查，未见残余肿瘤细胞。不过，此前活检部位处有淋巴细胞及组织细胞，并有嗜酸性的无定型物呈结节状聚集，且这些物质广谱CK鸡尾酒抗体及高分子量CK（CK5/6）抗体免疫组化中也均为阴性。刚果红染色显示为浅红色。尽管这一特染在偏振光下并非典型的苹果绿色，但红色荧光显微镜下着色显著增强。电镜进一步证实，相关物质为直径均一、约10nm的纤维素结节状沉积；分布杂乱，符合淀粉样纤维。
图3. 切除标本组织学所见：真皮内可见肉芽肿性结节，具体为淋巴细胞组织细胞浸润、局灶有淀粉样物的结节状沉积，HE切片中表现为嗜酸性、玻璃样物质。淀粉样物刚果红染色，呈粉红色；红色免疫荧光显微镜下，红色显著增强。
鉴于患者并无浆细胞病变或淋巴浆细胞肿瘤的病史，且淀粉样物的沉积与此前活检部位关系密切，因此该沉积解读为与Merkel细胞癌有关，即肿瘤相关性沉积。活检的前哨淋巴结未见转移性Merkel细胞癌，也未见淀粉样物沉积或肉芽肿性炎。此后病灶处行放疗，确诊10个月后随访，患者无病健在。
小 结
从病理形态学的角度说，Merkel细胞癌大部分为小圆形蓝染细胞表现，这在其他皮肤肿瘤中并不常见。不过，作为一种高度恶性肿瘤，出现不同形态学表现是可以理解的，具体如汗腺样、鳞状、导管样、横纹肌肉瘤样，临床病理诊断中需注意鉴别。
Merkel细胞癌中有淀粉样物沉积的报道，最初见于1982年的三例文献报道，且该报道中做了刚果红染色证实并在电镜下确定是淀粉样物的特征性表现。由于多种神经内分泌肿瘤中可见淀粉样物，如甲状腺髓样癌，因此属于皮肤神经内分泌肿瘤的Merkel细胞癌中出现淀粉样物沉积也不是什么难以理解的事情。本例的“看点”在于：该肿瘤并未经任何治疗，在此前活检部位仅有淀粉样物沉积、并伴肉芽肿形成。
据本文原作者所述，这是文献中第一次报道这一现象。本例的另一问题在于：此前活检标本可见切缘为阳性；活检后未经任何系统治疗或局部治疗，但切除标本中未见肿瘤成分、仅余淀粉样物及肉芽肿。Merkel细胞癌自发消退的情况的确有过报道，但极为罕见。
本例淀粉样物沉积在偏振光下未见苹果绿也是一个有趣的问题。对于病理医师来说，刚果红染色是淀粉样物的最常用检查方法，但早有研究表明这一方法在敏感性和特异性方面都并不完美。关于淀粉样物检测方法的比较、不同类型淀粉样物的详尽知识，请参阅原文。
——全文完——
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参考文献
Rothrock AT, Truong LD, Shehabeldin A, et al. Amyloid deposition with a granulomatous reaction in a resection specimen: A clue for a pre-existing Merkel cell carcinoma. J Cutan Pathol. 2022;10.1111/cup.14282.
doi:10.1111/cup.14282
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