前列腺癌的癌前病变

华夏病理 2022-07-15 2147 评论

[导读] 本文作者：宁青青

前列腺肿瘤

一、前列腺癌的癌前病变

HGPIN的定义为固有腺泡或导管内被覆着核增大的大细胞,此种细胞含一个或多个大核仁,基底细胞层连续或断续。

HGPIN 常见于外周区,偶尔也见于移行区,多灶性。HGPIN常发生于固有腺泡的基础上,有4种结构形式,按其出现的频度依次为:簇状型、微乳头型、筛状型及平坦型。

细胞学特点:核的改变,表现为核的增大,染色质不规则而染色过深,核浆透亮,核膜不整齐,以及核仁增大。增大的核仁呈紫红色,非常显眼,其形状可不规则,且常有多个核仁。因增生的分泌上皮有从周边向中央逐渐成熟的倾向,故检查上皮的非典型性时，首先要观察靠近基底细胞层的周边部。HGPIN的细胞偶尔为黏液细胞、泡沫细胞、透明细胞、印戒细胞以及小的神经内分泌细胞。

前列腺癌的癌前病变

二、前列腺腺泡腺癌

大体

病灶大多数位于前列腺外周区,为单个灰白色或灰黄色境界不清的结节,质硬。瘤体大小不一,由直径小于5mm直到侵占整个前列腺,无包膜。

光镜

腺体结构异常:浸润性癌性腺体的大小及轮廓不规则。一般而言,癌性腺泡较正常腺泡小，腔内缘缺乏正常腺泡的乳头状结构,腺泡轮廓成角而不圆整,腺泡间质含量不等,因此,其间距不均。癌性腺泡结构的最大特点是缺乏基底细胞层。

细胞学特征:前列腺癌细胞可以呈透明细胞样(胞质淡染或泡沫状) ;暗细胞样(胞质轻度嗜碱性);胞质颗粒状嗜酸性改变或空泡状形态。约10%的前列腺癌出现神经内分泌细胞分化。间质侵袭是癌性腺泡侵袭性生长方式的表现。

核的特征:主要表现为核增大,核浆比例增高,核形不规则,核染色质增粗且靠近核膜排列,出现一个或多个大而明显的核仁。可见核分裂,但往往出现在高级别的癌中。

还有一些变化虽非诊断性,但对癌的诊断也有参考意义,如:①腔内黏液:腺癌腺腔内见酸性黏液,而正常腺泡腔内为中性黏液(PAS染色阳性),为均质性丝状物,轻度嗜碱性。但这种黏液也见于PIN、非典型腺瘤样增生(AAH)及硬化性腺病。②类结晶:为轮廓清楚的嗜酸性针状或柱状类结晶,常见于高、中分化癌的腺腔内,但也见于PIN、AAH及前列腺良性病变中。

前列腺腺泡腺癌中有一些非常特异的癌的特征,从未在良性病变中观察到,包括:①胶原小结。②肾小球样小体。③神经周围侵犯。上述3项诊断癌的指标可同时出现,其中任何一项指标都是癌的表现形式。

前列腺癌的癌前病变

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三、前列腺导管腺癌

前列腺导管腺癌或称具子宫内膜样特点的腺癌、乳头状癌和子宫内膜样癌。大约占前列腺癌的3.2%,是前列腺腺癌的一种亚型。往往和前列腺腺泡腺癌共存,纯的导管腺癌很少见。

膀胱镜下为息肉状、质脆的肿物,从位于精阜尖部的前列腺囊开口处或其邻近的导管内,向外突出。

光镜

导管癌常累及尿道周围的前列腺大导管,呈乳头状生长,或广泛累及外周区的腺泡、呈弥漫浸润性生长,常引起增殖性间质反应。典型有三种结构:乳头状、筛状型及实性型。乳头状结构往往分支复杂,被覆单层或假复层高柱状上皮,细胞质呈嗜酸性,双染性,核形长,位于基底,核仁明显,染色质不规则,核分裂常见 ;筛状型者为导管内复杂的腺性(筛状)或实性结构,中心部常有坏死灶,像粉刺癌。此种结构的癌常位于前列腺实质内。此外还有一种单个的、非融合筛状的、类似上皮内瘤变的结构,被称为上皮内瘤变样导管腺癌,与上皮内瘤变不同的是衬覆的上皮更加拥挤,呈假复层样,伴有囊性扩张,基底层细胞完全缺失。上述几类结构常同时并存,并有过渡。乳头状、筛状型导管腺癌常为Gleason4级,如果实性型伴有坏死，被认为是Gleason5级。而单纯的，上皮内瘤变样导管腺癌预后较好,相当于Gleason3级。

前列腺癌的癌前病变

四、前列腺导管内癌

前列腺导管内癌是腺泡内和(或)导管内上皮的肿瘤性增生,具有部分高级别PIN的特征,但较之细胞学异型性更显著，通常和高级别高分期的前列腺癌相关。2016版WHO分类中将导管内癌作为一种前列腺癌的组织学亚型单独列出。导管内癌的组织学特征类似于高级别PIN,肿瘤细胞局限于腺泡内或导管内,并可沿着导管腺泡播散,基底细胞层至少要部分保存。但细胞的异型性较高级别PIN更加明显,核仁显著,呈现出高级别腺泡腺癌的核特征。导管内癌最常见的结构是致密的筛状结构和实性结构,并常常伴发于Gleason4级或5级的前列腺腺癌,有研究也显示其分子特征类似高级别的腺癌,因此可以作为一种独立的预后因素。值得注意的是前列腺导管内癌概念的内涵和乳腺导管内癌是完全不同的,后者属于早期非浸润性病变,但前者理解为高级别的癌累及腺泡和导管更为恰当。辨别导管内癌在小活检标本中具有重要意义,尤其是如果仅在活检标本中见到导管内癌的成分,要提示临床,必要时重复活检除外浸润性癌的可能性。导管内癌本身不给予Gleason评分。