[导读] 本文作者：三只鱼
【前言】
肺隐球菌病（pulmonary cryptococosis）是由新型隐球菌（孢子菌属酵母样真菌）感染引起的一种亚急性或慢性内脏真菌病。本病地区分布无特异性，免疫功能损害者比免疫功能正常的宿主肺隐球菌病的年发病率高，肺隐球菌病近年来发病率逐年增长,是仅次于念珠菌、曲霉菌的第三大类肺真菌病【1】。患者临床表现及影像学多数无特异性表现，常在平日体检时发现，易导致误诊和漏诊。临床通常会穿刺活检或手术切除寻求病理确诊，以下是最近科室收到的一个会诊病例。
病例展示
【病史简介】患者，男，56岁，发现肺部阴影一个月手术；
【送检标本】右肺上叶、右肺中叶
【外院病理诊断】“右肺上叶”浸润性腺癌，另见肉芽肿性炎结节一枚，
“右肺中叶”见多量淋巴细胞、散在多核巨细胞结节一枚
【影像学检查】临床医生口述：右肺上叶两个磨玻璃样结节，大小1.0cm、0.6cm；右肺中叶一个结节，大小0.8cm，周围见散在粟粒性结节。
【镜下表现】“右肺上叶”：镜下检见结节两个，一个结节内肿瘤细胞呈贴壁状、腺泡状生长，细胞核浆比增大，胞浆嗜酸，部分肺泡腔塌陷；另一个结节内大量多核巨细胞、淋巴细胞浸润，未见坏死组织，高倍下可见多核巨细胞内见较多类圆形透亮小体。
“右肺中叶”：镜下见一结节区，结节界限较清，其内大量淋巴细胞、多核巨细胞浸润，未见坏死组织，高倍下可见多核巨细胞内见较多类圆形透亮小体。
【特殊染色】：抗酸染色：阴性；
PAS染色：阳性；
六胺银染色：阳性；
荧光真菌染色：阳性。
【最终诊断】“右肺上叶”：浸润性腺癌，另见肉芽肿性炎结节一个，符合隐球菌感染。
“右肺中叶”：肉芽肿性炎结节一个，符合隐球菌感染。
图1：右肺上叶结节① HEx10 浸润性腺癌
图2：右肺中叶结节HEx20 镜下可见到结节区内见淋巴细胞、多核巨细胞浸润
图3：右肺中叶结节 HEx40 可见巨细胞内类圆形透亮的隐球菌菌体（红色箭头处）。
特殊染色结果
图4：PAS 染色阳性，可见粉红色隐球菌孢子 ( 红色箭头， x200)；
图5：六胺银染色清晰可见棕褐色的隐球菌菌体（红色箭头， x200）。
【讨论】肺隐球菌病是肺部常见的真菌病，临床症状轻微，极易漏诊、误诊，且影像学缺乏特异性，超声穿刺可提供确诊依据，广大病理医师应提高对该病认识的特异性，PAS 染色与六胺银染色有助于该病的鉴别诊断， 避免误诊、漏诊的发生，以达到合理治疗的目的。
【诊断后感】
本例是会诊病例，当时临床医生怀疑右肺上叶、中叶结节均为恶性，而当地医院病理报告显示只有一个结节是恶性，另外两个报告为肉芽肿性炎，未提示病因，临床查了患者结核各方面指标均为阴性，怀疑当地医院病理科会不会漏取病变结节，所以跟我们联系，把HE切片和蜡块全部拿过来会诊，肺叶切除标本一并送过来，希望能重新查找标本取出其他可疑恶变结节。我重新审阅了HE切片，发现切片上的结节数及大小和临床影像相符，但中倍镜时在肉芽肿性炎结节的多核巨细胞内查见似乎有些透亮小体，转高倍镜时发现是隐球菌菌体，加做了些特殊染色进一步证实了是真菌（隐球菌）感染，并仔细查找切除肺叶结节，未发现明显结节及肿块。
遂和临床医生沟通除了一个结节考虑肺腺癌，其它结节均考虑隐球菌感染。临床医生收到报告后反馈说如果是隐球菌感染，就帮他们解答了影像上右肺中叶可见多个粟粒性结节的疑惑，马上给患者上了抗真菌药。我后续也和当地医院病理科老师沟通，他们说县级医院发报告压力还是很大，往往是一个人，当时的诊断注意力主要在腺癌结节上，至于肉芽肿结节，没仔细去看，所以造成了漏诊。
每年我科都会收到几例漏诊隐球菌病例的会诊病例，包括科内的初级医生也会有漏诊的，纠其原因，我觉得主要是①隐球菌强大的“隐身”功能，在HE切片中常呈现无色的或淡红色的类圆形小球体，在低倍、中倍镜下经常很难发现；②其病理改变常呈肉芽肿性炎或者类似于结核性坏死性肉芽肿性炎而造成误诊，给临床错误的诊疗方向。隐球菌本身的诊断不难，要想减少甚至杜绝此类病例的漏诊，我们的经验是如果看到有大量淋巴细胞和多核巨细胞而没有坏死时，就如此例HE镜下，需转高倍镜下仔细寻找，往往能发现隐球菌的“隐身处”。
病理医生的战场不似临床来的硝烟漫漫、血雨腥风，通常看似清闲简单、枯燥乏味，实则掌握着疾病治疗的方向，所以必须认真一点，，仔细一点，让疾病无所遁形，让病理诊断更加准确。
参考文献：
【1】谷雷,文文,赖国祥. 肺隐球菌病诊治进展[J]. 中华医学杂志,2020,100(4):317-320. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.04.017.
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