往期回顾

淋巴瘤的病理诊断从《淋巴结的异常模式》说起（一）

（5）结节模式

结节（“滤泡”型）是几种反应性疾病的典型特征，如滤泡增生（图1.14a）、弓形虫淋巴结炎、木村病、生发中心进行性转化的滤泡增生（PTGC；图1.14b）、套区增生反应性过程（图1.14c）、Castleman病（图1.14d）、类风湿性淋巴结病、早期HIV淋巴结病（图1.14e）和非典型滤泡增生。 结节型模式的淋巴结的主要鉴别诊断包括滤泡增生和FL（图1.14f）。结节性（通常模糊）见于SLL/CLL，其浅染增殖中心由前淋巴细胞组成（“假滤泡”型；图1.14g）、具有异常结节型的SLL/CLL（图1.14h）、MCL（图1.14i）、滤泡性T细胞淋巴瘤（FTCL）和结内MZL（图1.14j）。结节硬化型CHL（图1.14k）的特征是纤维带将淋巴结分成突出的结节和散在的大、多叶细胞，而淋巴细胞丰富型CHL（图1.14l）和NLPHL（图1.14m）的典型特征是以散在的大细胞为背景的模糊结节模式。低倍镜下NLPHL明显的结节模式有助于将其与THRLBL区分开来。在MZL和反应性条件下，可见边缘区扩张，有明显的单核细胞样B细胞。 在反应性疾病和MCL中可以看到明显的套区。MCL也可表现为弥漫性和结节性模式。Castleman病（透明血管型）的典型症状是小淋巴细胞的同心圆排列（“洋葱皮”，其滤泡由一个以上的生发中心组成）。由主要来自套区破坏生发中心的小淋巴细胞组成的大型扩张滤泡称为进行性生发中心转化（PTGC）。PTGC仅部分取代淋巴结，否则显示滤泡增生。转化后的生发中心比反应性滤泡稍大，在后期仅出现少数中心母细胞和中心细胞簇；小淋巴细胞占优势；滤泡树突状细胞网状结构被破坏，大多数病例没有易染体巨噬细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞。存在LP细胞。

（6）副皮质（滤泡间；T区）模式

在AITL中可以看到副皮质（滤泡间）浸润（图1.15），偶尔在PTCL中也可以看到（所谓的T区变异；图1.15a）。它也常出现于ALCL中（图1.15b）。其他具有明显副皮质模式的病变包括DLBCL（滤泡间淋巴结受累变异；图1.15c）、EMT（图1.15d）、BPDCN（图1.15e）、Castleman病（图1.15f）、累及淋巴结的浆细胞肿瘤（图1.15g）、CHL（图1.15h）、转移性肿瘤、HCL（图1.15i）、肥大细胞病和LCH（图1.15j）。其中，仅通过苏木精和伊红（H&E）检查可能很难识别EMT（仔细比较CD3和CD43染色有助于识别CD3-/CD43+细胞群，这可能导致表型组的扩大，包括髓过氧化物酶[MPO]、CD33、CD34、CD117、TdT和单核细胞标记物[CD68、CD163]）。 在一些反应性疾病中，如皮病性淋巴结炎、疫苗接种后淋巴结炎、病毒性淋巴结炎、非典型类风湿性淋巴结病，以及一些药物反应也可以看到滤泡间模式。

在反应性副皮质增生中，低倍镜下可显示“虫蚀”样外观，高倍镜下小淋巴细胞（主要是T细胞）中可见散在的免疫母细胞。在某些病例，尤其是药物引起的淋巴结病，可有大量嗜酸性粒细胞存在。在皮肤病患者中，一些组织细胞含有黑色素（皮病性淋巴结炎）。免疫母细胞（B细胞或T细胞系，表达CD30和CD45）偶尔可能大量存在或形成簇，提示需与大细胞淋巴瘤进行鉴别诊断。

传染性单核细胞增多症表现为副皮质增生、局灶滤泡增生和窦组织细胞增生，伴有异质性淋巴组织细胞浸润，包括带有核仁（免疫母细胞）的较大淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞（易染性体巨噬细胞）。一些滤泡可能表现出凋亡和坏死的特征。免疫母细胞数量的增加或类似R-S细胞的大细胞的存在可能分别类似于DLBCL和CHL，尤其是在微小的粗针活检中。保存完好（尽管扭曲）的结构；一个异质性的B细胞和T细胞淋巴细胞群，具有小、中、大细胞谱；反应性滤泡；EBV阳性有助于区分传染性单核细胞增多症和淋巴瘤。 与R-S细胞中的膜和高尔基强阳性相比，免疫母细胞CD30的染色通常较弱。此外，反应性免疫母细胞CD15阴性、CD45阳性。临床随访并反复活检和/或分子检测B细胞克隆性可能有助于疑难病例诊断（例如，排除EBV相关的大B细胞淋巴瘤）。巨细胞病毒（CMV）淋巴结炎通常表现出与EBV淋巴结炎相似的变化。可能存在具有单核细胞样的B细胞簇。由于典型CMV感染细胞在增大的细胞核内有病毒包含体而呈现“猫头鹰眼”外观。

（7）窦内模式

窦内模式（图1.16）是ALCL（图1.16a）、转移性非造血肿瘤、少数DLBCL（图1.16b）、血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL；图1.16c）、肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）和PTCL变异型的典型表现。

（8）透亮细胞浸润

由透亮细胞组成的造血肿瘤包括PTCL印戒细胞亚型（图1.17a）、AITL（图1.17b）、结内MZL（图1.17c）、FL印戒细胞亚型（图1.17d）、LCH（图2.17e）、肥大细胞病（图1.17f）、Rosai-Dorfman病（图1.17g）、组织细胞肉瘤（图1.17h）、由透明细胞组成的DLBCL（图1.17i），和HCL（图1.17j）。

（9）间变性浸润

间变性浸润的特征是高度非典型、多形性、通常奇异的细胞，细胞核深染，核仁突出。间变性特征可以见于DLBCL间变亚型（图1.18a）；间变性淋巴瘤激酶（ALK）+DLBCL（图1.18b）；ALK+ALCL（图1.18c）；ALK–ALCL（图1.18d）；间变性（低分化）浆细胞骨髓瘤（PCM，图1.18e）；CHL，结节性硬化（合胞体变异；图1.18f）；淋巴细胞消减型CHL，（图1.18g）；朗格汉斯细胞肉瘤（图1.18h）；间变性癌（图1.18i）；以及罕见的EMT。ALCL中的肿瘤细胞较大，有丰富的嗜中性或嗜碱性细胞质；圆形、分叶状或不规则、常深染的细胞核；和一个突出的核仁。特征性的标志性细胞有一个“马蹄”形的核。间变性DLBCL表现出多形性，通常是奇异的细胞核，可以是多叶的，可能类似于R-S细胞。它们表达B细胞标记物，CD30可能呈阳性，不表达T细胞标记物或ALK。诊断考虑还包括CHL，尤其是合胞体和淋巴细胞消减型。

（10）富含组织细胞浸润

大量组织细胞通常表现为反应性疾病，包括窦组织细胞增多症、感染、猫抓病、肺结核、真菌性淋巴结炎、弓形虫性淋巴结炎（图1.19a）、结节病（图1.19b）、皮病性淋巴结炎（图1.19c）、Kikuchi淋巴结炎和Rosai-Dorfman病（图1.19d）。弓形虫病的特征是滤泡显著增生，大细胞和巨噬细胞增多，并有易染小体，髓索内聚集单核细胞样B细胞、浆细胞和活化淋巴细胞（免疫母细胞），以及小肉芽肿，这些肉芽肿存在于滤泡间和副皮质区，常浸润反应性滤泡。结节病的特征是肉芽肿，其中一些上皮样细胞含有晶体结构，形成所谓的星芒状小体（asteroid body）。Rosai-Dorfman病（窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病）的典型特征是组织细胞有大的空泡状核、突出的核仁、丰富的淡“纤细”或泡沫状细胞质，以及被吞噬的淋巴细胞（伸入现象或淋巴吞噬细胞增多）（emperipolesis or lymphocytophagocytosis）。 Rosai-Dorfman病的组织细胞表达S100、CD4、CD11c、CD68和CD163，不表达CD1a或langerin。 偶尔淋巴造血系统肿瘤有丰富的组织细胞背景或大量的组织细胞聚集（肉芽肿样）。 这些肿瘤包括富含组织细胞的大B细胞淋巴瘤（图1.19e）、Lennert淋巴瘤（PTCL的一种亚型；图1.19f）、DLBCL伴肉芽肿（图1.19g）、NLPHL（图1.19h）和CHL（图1.19i）。

（11）富含浆细胞浸润

浆细胞通常伴随淋巴结中的反应性和肿瘤性浸润，包括反应性（非特异性）淋巴结、SLE淋巴结病、浆细胞型Castleman病（图1.20a）或其与单克隆（lambda+）浆细胞亚型（图1.20b）、类风湿性关节炎相关淋巴结病、淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL；图1.20c）、CHL、SLL/CLL伴浆细胞分化（图1.20d）、浆细胞瘤或PCM（图1.20e）、结内MZL伴浆细胞分化（图1.20f）、FL伴浆细胞分化（图1.20g）和AITL（图1.20h）。伴浆细胞分化的B细胞淋巴瘤中的浆细胞，尤其是MZL中的浆细胞，与反应过程中经常散在的浆细胞相比，倾向于成簇出现。

（12）富含嗜酸性粒细胞浸润

嗜酸性粒细胞在Kimura淋巴结病（图1.21a）、寄生虫感染、药物反应（过敏）、LCH、CHL（图1.21b）和包括AITL（图1.21c）和PTCL（图1.21d）在内的外周T淋巴细胞增生性疾病中通常非常丰富。 

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【参考文献】

[1] Atlas of Differential Diagnosis in Neoplastic Hematopathology[M].Fourth Edition，2022.