[导读] 作者： 三只鱼
导读：
引起浆膜腔积液的恶性肿瘤大多为腺癌，其中肺腺癌和乳腺癌尤其常见。恶性胸膜间皮瘤 ( m a l i g n a n t pleural mesothelioma，MPM)是一种罕见的肿瘤,源自胸膜间皮细胞的侵袭性肿瘤。近年来的发病率呈逐年递增的趋势[1],常见于老年人，并且与石棉接触相关（本例中患者无石棉接触史）。恶性间皮瘤具有多种细胞形态学特点，２０１５年ＷＨＯ将恶性间皮瘤分为三个主要组织学亚型：上皮样型、肉瘤样型和双相型。
病史摘要：
患者，男，61岁，以咳嗽、咳痰、反复左侧胸痛不适3月余入院，外院CT示：右肺可见少许索条状、结节状影，左侧大量胸腔积液，考虑结核性胸膜炎，予诊断性抗结核治疗2月余未见明显好转，后转诊我院；复查胸部CT示；纵膈内见小结节样软组织密度影，左侧胸腔包裹性积液，胸膜肥厚粘连，并引出500ML淡红色胸腔积液送检液基薄层细胞学（TCT）。
制作方法：
1、胸腔积液样本细胞离心制片，风干后行HE染色。
光镜下细胞学形态：
1、低倍镜下呈高密度细胞背景（图1），中倍镜显示大量正常大小的间皮细胞背景内见较多圆形的二维细胞团或细胞簇并呈扇形或花边样边界（有别于转移性腺癌的球状）（图2），高倍镜显示细胞拥挤呈立体感，核浆比增高，核染色质增粗但相对均匀，胞浆丰富嗜酸或嗜双色（图3）。
免疫组化检查：
将胸腔积液制成细胞蜡块，并切片做免疫组化，结果显示如下：
组织学诊断：
1.1 行胸腔探查术见：
左侧胸膜自胸顶至膈面弥漫新生物生长，侵犯胸主动脉全段，肺表面广泛砂砾状病灶增生，新生物质脆易出血。取部分胸膜活检。
1.2 组织学形态
镜下见肿瘤细胞呈浸润性生长，部分细胞呈蜕膜样片状生长（图10），部分细胞呈实性团片状生长，细胞核圆形、卵圆形，深染或空染，部分中位小核仁可见，胞浆嗜酸或嗜双色（图9）。
免疫组化表达
最终诊断：
（胸水细胞学）恶性间皮瘤；
（胸膜活检）恶性间皮瘤（上皮样型）。
学习要点：
引起浆膜腔积液的恶性肿瘤大多为腺癌，其中肺腺癌和乳腺癌尤其常见。恶性胸膜间皮瘤 ( m a l i g n a n t pleural mesothelioma，MPM)是一种罕见的肿瘤,源自胸膜间皮细胞的侵袭性肿瘤。近年来的发病率呈逐年递增的趋势[1],常见于老年人，并且与石棉接触相关（本例中患者无石棉接触史）。恶性间皮瘤具有多种细胞形态学特点，２０１５年ＷＨＯ将恶性间皮瘤分为三个主要组织学亚型：上皮样型、肉瘤样型和双相型。
总结其诊断要素：①富于细胞背景；②可见细胞团周边的扇形边界；③核多行性多不明显，核仁明显，核浆比增高，胞浆致密嗜酸性。④免疫组化通常表达细胞间皮系标记：CK5/6、CR、MC、wt-1、GLUT-1等，但通常CEA、TTF-1、ER、PR、pax-8通常为阴性表达，这在鉴别诊断的时候可以大派用场：
①良性反应性间皮细胞增生:细胞及细胞核可以很大，但核质比稍高或维持不变，细胞大小较一致，核异型性较小， 一般不呈三维细胞团。当免疫组化IMP3、GLUT-1、EMA、P53高表达时更倾向间皮瘤，desmin高表达则可能提示增生，反之提示瘤可能性更大。但这个只是协助诊断，最终需结合细胞形态学及临床综合判断。
②转移性腺癌：肿瘤细胞团呈三维球状，具腺体状分化，CK7、CEA、MOC31的表达有助于腺癌的诊断，而TTF-1、Napsina、ER、PR等有助于确定肺、乳腺等部位来源。
恶性间皮瘤思维导图
总之，间皮瘤的诊断是一种综合性诊断，需结合HE形态、免疫细胞化学及各种临床辅助检查作出综合性判断，特别是在胸腔积液中的诊断，虽然恶性间皮瘤的发病率远远低于腺癌，但是在阅片过程中如遇到大量间皮细胞背景下出现的不典型细胞团时，要想到间皮瘤的可能，及时制作细胞蜡块及免疫细胞化学来辅助诊断，有时甚至需借助分子检测（P16/CDKN2A）来区别良性间皮增生和恶性间皮瘤，从而最大减少漏诊或误诊的可能。
参考文献
【1】张德泉，张慧英译。细胞病理学鉴别诊断彩色图谱--脱落和穿刺细胞病理学[M]。天津；天津科技翻译出版公司，2000(1):66。
【2】殷晓伟,杨玉柱,许艳梅. 恶性胸膜间皮瘤的诊断现状及研究进展[J]. 首都食品与医药,2021,28(14):5-7. DOI:10.3969/j.issn.1005-8257.2021.14.002.
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