黑色素病变免疫组化要点概览（一）

免疫组化在黑色素病变特殊问题中的作用

1. 深部穿通性痣

深部穿通性痣是一种中间级别的黑色素细胞肿瘤，大部分具有β-catenin和/或MAPK信号通路的突变。曾有研究提出用LEF1的表达作为确定Wnt/β-catenin信号通路活化的替代性标记：深部穿通性痣中，LEF和β-catenin的表达为直至深部的均一阳性，而组织学表现类似的病变如先天性色素痣则随着深度增加表达逐渐降低。深部穿通性痣同时表达S100和HMB-45。

图5. 深部穿通性痣形态学表现及免疫组化β-catenin、LEF1。（A）组织学上，深部穿通性痣表现为梭形、上皮样形态温和的黑素细胞增生，在真皮内形成对称的楔形表现；细胞胞质颗粒状，背景有嗜黑素细胞（melanophages）。免疫组化β-catenin（B）及LEF1（C）呈均一的、包括病变深部在内的胞质及细胞核均有着色。

2. Spitz肿瘤

Spitz痣的得名，是因为1948年由Sophie Spitz首次描述而得名。这是一种良性的色素痣，形态学和免疫组化可能和恶性黑色素瘤有重叠。需要注意的是，恶性黑色素瘤中BAP1可能是非活化的，因此这一指标并非BAP1非活化型Spitz样痣（BAP1-inactivated spitzoid nevus）的特异性替代指标。

该组肿瘤中还有某些特征性分子亚型，如11p和/或HRAS突变型Spitz肿瘤（15%）、受体激酶融合（如ALK、NTRK）型等；ALK免疫组化阳性意味着有分子融合的存在。

图6. ALK阳性Spitz痣形态学及免疫组化。（A）组织学上，ALK阳性Spitz痣表现为肥胖的黑素细胞呈放射性巢状在真皮内增生。（B）免疫组化这些黑素细胞表达ALK。

该组肿瘤中，Ki-67免疫组化一般在表浅黑素细胞中的着色不足5%。BCL常为阴性，而这一指标在恶性黑色素瘤中一般是阳性。P16的胞质和细胞核着色缺失，对于恶性黑色素瘤更为特异，这与Spitz痣是不同的。不过，尽管大部分Spitz肿瘤会有P16的表达，但部分非典型Spitz肿瘤是恶性潜能不确定的，这种情况下会表现为P16表达的缺失。Spitz肿瘤常有其他黑素细胞标记的表达，如Melan-A、SOX10、S100，HMB-45的表达会有分层特征。

3. 黑色素瘤优先表达抗原

黑色素瘤优先表达抗原（preferentially expressed antigen in melanoma，PRAME）是一种肿瘤相关抗原，最近研究发现可用于恶性黑色素瘤（阳性）和良性黑素细胞病变（阴性）的鉴别。这是首个在恶性黑色素瘤中有独特、且相当一致阳性表达的免疫组化标记，某些情况下已开始取代此前所述指标。该指标在转移性恶性黑色素瘤（80-87%）、原发恶性黑色素瘤（80-83.2%）中呈细胞核弥漫（>75%）着色的过表达。皮脂腺细胞可作为阳性内对照。不过，可表达PRAME的其他肿瘤有：脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、肾细胞癌、神经母细胞瘤及卵巢、乳腺、淋巴造血系统恶性肿瘤。

图7. 伴良性痣的原位恶性黑色素瘤形态学表现及免疫组化SOX10、PRAME。（A）组织学上，原位恶性黑色素瘤表现为非典型黑素细胞呈不规则巢状、单细胞样增生；伴随的良性痣表现为形态温和的黑素细胞在真皮内呈巢状增生，且随着深度增加而有成熟现象（箭头所示）。（B）免疫组化PRAME在黑色素瘤部分为弥漫性（>75%）细胞核着色，而真皮内的良性痣为阴性；（C）免疫组化SOX10在恶性黑色素瘤部分及良性痣中均有表达。

就恶性黑色素瘤的亚型来说，促纤维结缔组织增生性亚型中仅有35%存在PRAME的过表达，这和大部分其他亚型是不同的：肢端型、表浅播散型、结节性、恶性雀斑型中的阳性率约90%。必须强调的是，仅细胞核的过表达/弥漫着色才视为有诊断意义，而并不满足>75%诊断阈值的散在PRAME阳性细胞可见于所谓的“良性”痣：有研究称这一表现可见于21%的色素痣、78%的伴非典型痣或异型增生性痣、日光性斑痣（solar lentigines）、非病变皮肤。良性病变中PRAME呈非弥漫性（部分或局灶）着色的机制还不清楚，有人认为这是部分有异常、但未达到典型恶性程度的黑素细胞，也可能是生理性或反应性的一过性表达，或的确是一种未知病变。

极为罕见的情况下，Spitz痣可呈弥漫性着色；有专家认为组织学表现介于良恶之间、或具有Spitz特征的黑色素增生性病变中，最佳判定阈值应为至少60%的病变黑素细胞呈现任意强度的细胞核着色。肢端恶性黑色素瘤中，75-100%的细胞核表达PRAME对于该病变的诊断具有高度敏感性和特异性。

最近有研究发现，转移性恶性黑色素瘤中41.3%的病例有76-100%的病变黑色素细胞弥漫性表达PRAME；有趣的是，很高比例的淋巴结转移性恶性黑色素瘤呈非弥漫性（即着色细胞比例<76%）着色（51.9%）、或为阴性（7.4%）。需要注意的是，这一研究中采用的是Ventana平台，而此前转移性恶性黑色素瘤PRAME阳性比例较高研究中采用的是Leica-Bond平台。有一项研究中，淋巴结转移性恶性黑色素瘤中有92.6%的病例可检出免疫组化PRAME表达、包括孤立性肿瘤细胞在内。这堪比经典的前哨淋巴结免疫组化筛查方案的敏感性、特异性。有一项研究中，PRAME着色＞50%的阈值对于检测淋巴结转移性恶性黑色素瘤来说，敏感性为94%，特异性为100%。

最后要说的是，形态学表现均一的肿瘤中，PRAME呈“热点”着色（是指至少两个相邻的400*高倍视野呈＞75%的弥漫着色）、但总体着色比例<75%的情况下，也视为阳性，且这样处理会显著提高PRAME免疫组化检出恶性黑色素瘤的敏感性、而特异性并无显著降低。痣相关的恶性黑色素瘤中，＞76%视为PRAME阳性的阈值，则敏感性为67%、特异性100%。PRAME免疫组化还可鉴别透明细胞肉瘤（并无弥漫性表达）和恶性黑色素瘤，二者的形态和免疫组化特点有重叠，也会导致诊断困难。

在测定肿瘤厚度、确定切缘情况、诊断淋巴结内恶性黑色素瘤等方面，PRAME也有作用。

4. 前哨淋巴结中黑色素病变的检出

恶性黑色素瘤预后判断中，最重要的指标之一就是前哨淋巴结是否受累。美国临床肿瘤学会和外科肿瘤学会联合指南建议对于中间厚度（1-4mm）恶性黑色素瘤患者进行前哨淋巴结活检，并建议对于厚度＜1mm、可能有其他高危特征的患者也进行这一操作。前哨淋巴结内可有良性色素痣，且细胞形态学可能与转移性恶性黑色素瘤无法区分。大部分淋巴结的痣表现为淋巴结纤维性被膜及小梁内的局灶细胞簇，而恶性黑色素瘤细胞可见于被膜下区域。

正如第八版AJCC皮肤黑色素瘤分期方案中所述，不管是HE切片、还是免疫组化，只要前哨淋巴结内确定有转移性肿瘤细胞，则视为淋巴结转移阳性。免疫组化可以提高检出镜下转移性恶性黑色素瘤的敏感性，但其最佳指标组合方面尚无共识。S100敏感性高，但并无特异性，因为良性痣及树状突细胞也有表达。Melan-A、HMB-45、SOX10在良性痣和恶性黑色素细胞中均可有不同程度的表达，但SOX10用于梭形细胞型、促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤表现更佳。

如前所述，PRAME在显示淋巴结内转移性恶性黑色素瘤方面帮助极大，有一项研究称可以检出高达92.6%的病例、也包括孤立性肿瘤细胞。这一结果堪比经典的前哨淋巴结免疫组化筛查方案。PRAME也可考虑作为更有针对性、效价比更好的免疫组化筛查方案，即联合Melan-A和/或SOX10一起应用。

图8. 淋巴结内转移性恶性黑色素瘤形态学及免疫组化SOX10、PRAME。（A）组织学上，本例淋巴结内转移性恶性黑色素瘤表现为被膜内的沉积，HE切片中很难确定；免疫组化检测，转移性黑色素瘤细胞表达SOX10（B），PRAME也有细胞核的表达（C）。

5. 先天性色素痣中的增生性结节

约1%的新生儿会发现有先天性色素痣，这一比例虽然低，但较大病变有发生恶性黑色素瘤的风险。先天性痣中可发生增生性结节，大部分会自发消退。增生性结节可表现出令人担心的形态学表现，即痣样恶性黑色素瘤的特点。也可出现多形性、无成熟现象、显著程度不一的核仁、核分裂增加等；这些都可导致与恶性病变鉴别困难。Ki-67增殖指数较高（中位数7.23%）可鉴别良性和非典型/交界性增生性结节。增生性结节中，H3K27me3更多见为完整表达，而恶性黑色素瘤中则表达缺失。增生性结节中，PRAME为阴性或非弥漫性着色，但尚需更多研究来证实这一点。

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参考文献

Saleem A, Narala S, Raghavan SS. Immunohistochemistry in melanocytic lesions: Updates with a practical review for pathologists. Semin Diagn Pathol. 2022;S0740-2570(21)00096-4. 

doi:10.1053/j.semdp.2021.12.003