免疫组化，早已成为病理诊断中不可或缺的检测项目。实际工作中，新指标层出不穷。近日，纽约长老会/威尔-康奈尔医疗中心（New York Presbyterian-Weill Cornell Medical Center）病理专家Viswanathan等人在《Am J Clin Pathol》杂志报道了腺泡细胞癌的一种新标记物-NR4A3的具体应用情况。为帮助大家更好的了解这一指标并指导实际应用，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

涎腺肿瘤中，腺泡细胞癌并不常见，约占所有涎腺肿瘤的6%。组织学上，低级别腺泡细胞癌为特征性的多边形浆液性细胞呈多种结构排列，胞质嗜碱性、颗粒状。不过，细针穿刺细胞学标本中诊断这一肿瘤会较为困难，因为其特征性表现可能不明显，具体原因与细针穿刺标本取材有限、肿瘤异质性、无法观察结构、细胞形态和其他涎腺病变（非肿瘤性病变、肿瘤性病变均可，后者如分泌性癌、嗜酸细胞瘤、黏液表皮样癌）有重叠等有关。腺泡细胞癌细胞学特征不典型时，鉴别诊断更是难度颇大，如酶原颗粒缺乏的腺泡细胞癌、高级别转化的腺泡细胞癌等。

细胞学诊断困难的病例，目前已经可以加做免疫组化。具体到腺泡细胞癌来说，阳性指标有DOG1、SOX10，但不表达p63和S100，由此可以和大部分嗜酸性肿瘤鉴别。不过，SOX10也可表达于分泌性癌；尽管分泌性癌不表达DOG1，但这也会为鉴别诊断带来困扰。此外，DOG1和SOX10对于腺泡细胞癌来说并不完全特异，良性涎腺病变及其他涎腺肿瘤中均可能有相应表达。而对于细胞学标本来说，有时又不能象组织学标本那样做多项免疫组化检测。因此，实际工作中对腺泡细胞癌的诊断和鉴别诊断来说，需要更具特异性和敏感性的免疫组化指标。

最近有研究发现腺泡细胞癌具有特征性的t(4;9)(q13;q31)重排，由此导致NR4A3基因的过表达及下游涉及细胞代谢和增殖的基因活化。重要的是，在相关研究中，作者发现所有其他重要嗜酸性肿瘤中均无此基因重排；此外，手术切除标本中NR4A3对于腺泡细胞癌的敏感性和特异性均超过95%。不过，这一标记用于细胞学标本的信息有限：有两项小规模研究表明，NR4A3免疫组化可以用于细针穿刺细胞学标本，且表现优于DOG1、优于FISH检测t(4;9)重排。不过，这两项研究都不是在直接涂片标本中进行NR4A3免疫组化。本文作者在迄今为止最大规模细胞学标本研究队列中，对细胞块和手术切除标本进行了该指标的免疫组化研究，并在一例腺泡细胞癌中进一步尝试了直接涂片中检测该标记的可能性。

研究方法

该研究纳入了7家机构的病例，具体包括了福尔马林固定的细针穿刺细胞学标本56例、福尔马林固定的手术切除标本79例。具体病种有：经典腺泡细胞癌，伴高级别转化的腺泡细胞癌，分泌性癌，黏液表皮样癌，Warthin瘤，多形性腺瘤，富于细胞的多形性腺瘤，癌在多形性腺瘤中，嗜酸细胞性癌，嗜酸细胞腺瘤，结节性嗜酸细胞增生症）。细胞学标本和手术标本可匹配的有19例，其中嗜酸细胞腺瘤4例，多形性腺瘤2例，富于细胞的多形性腺瘤1例，黏液表皮样癌5例，Warthin瘤7例。

细胞学玻片和手术标本切片均由至少两位病理医师独立阅片。NR4A3免疫组化检测相关细节如抗体克隆号、检测方法等，详见原文。5%以上肿瘤细胞出现任意强度的细胞核着色，则视为阳性。该研究专门对1例腺泡细胞癌的涂片细胞学标本进行了免疫组化检测，具体方法等详见原文。一例腺泡细胞癌手术切除标本用作阳性内对照。

研究结果

腺泡细胞癌病例中（包括伴高级别转化的情况，合计32例），87.5%发生于腮腺（n=28），3.1%发生于下颌下腺（n=1），其余为小涎腺原发、或转移至涎腺外的病例（如胸膜；合计3例）。对于无高级别转化的腺泡细胞癌来说（n=29），患者年龄12-82岁不等，年龄中位数63岁；男女比例0.45:1。有高级别转化的腺泡细胞癌来说（n=3），患者年龄68-82岁不等，年龄中位数82岁，男女之比2:1。其余病种的临床病理特征详见原文。

对于细胞学标本来说，不同克隆号的NR4A3抗体检测时，腺泡细胞癌呈强阳性着色的比例分别为90%（18/20）、85%（17/20）。两个克隆的抗体在细胞学标本中的一致率为95%（19/20），不一致的一例在Santa Cruz公司产品（NOR-1抗体，克隆号H-7）为阴性、在Origene公司产品（小鼠NR4A3单克隆抗体，克隆号OTI2B11）为阳性。总体来说，两种抗体中90%的腺泡细胞癌（18/20）为NR4A3阳性。

另一方面，本研究中涉及的其他肿瘤中NR4A3均为阴性、或呈胞质颗粒状着色。所以，细胞学标本中，NR4A3呈细胞核着色对于腺泡细胞癌的敏感性为90%、特异性为100%。酒精固定的一例腺泡细胞癌细胞学标本中，细胞免疫组化NR4A3检测也呈细胞核强阳性着色。

图1. 腺泡细胞癌细针穿刺细胞学标本，细胞块免疫组化NR4A3检测，细胞核阳性表达。

图2. 分泌性癌细针穿刺细胞学标本，细胞块免疫组化NR4A3检测，无阳性表达。

图3. 嗜酸细胞腺瘤细针穿刺细胞学标本，细胞块免疫组化NR4A3检测，无阳性表达。

图4. 低级别黏液表皮样癌细针穿刺细胞学标本，细胞块免疫组化NR4A3检测，仅有一例出现胞质的非特异性颗粒状着色。

图5. Warthin瘤细针穿刺细胞学标本，细胞块免疫组化NR4A3检测，无阳性表达。

图6. 酒精固定、直接涂片的一例腺泡细胞癌标本中，细胞免疫组化检测NR4A3，可见细胞核阳性表达。

手术标本的研究中，89%的腺泡细胞癌（8/9）用Origene抗体检测NR4A3的时候表现为细胞核弥漫强阳性表达。3例伴高级别转化的腺泡细胞癌在用Santa Cruz抗体检测NR4A3时，表现为阳性。Origene抗体检测为阴性的1例腺泡细胞癌用Santa Cruz抗体检测为阳性。

图7. 腺泡细胞癌手术标本，免疫组化NR4A3检测，细胞核阳性表达。

图8. 分泌性癌手术标本，免疫组化NR4A3检测，无阳性表达。

图9. 嗜酸细胞腺瘤手术标本，免疫组化NR4A3检测，无阳性表达。

图10. Warthin瘤手术标本，免疫组化NR4A3检测，无阳性表达，局灶细胞质呈颗粒状非特异性着色。

图11. 嗜酸性黏液表皮样癌手术标本，免疫组化NR4A3检测，无阳性表达，部分呈细胞质颗粒状非特异性着色。

图12. 腺泡细胞癌伴高级别转化的情况下，免疫组化检测也会有NR4A3的细胞核阳性着色；图中所示为两例腺泡细胞癌伴高级别转化的代表性区域。

图13. 一例低级别腺泡细胞癌免疫组化NR4A3检测（Origene公司产品）呈阴性的病例。注意，图中着色为胞质，并无细胞核着色。

总体而言，用两种抗体进行检测的情况下，腺泡细胞癌中100%的有NR4A3细胞核着色，3例伴高级别转化的腺泡细胞癌也是如此。对于非腺泡细胞癌的手术标本来说（n=86），仅有1例高级别黏液表皮样癌（1/86，1.2%）在5-10%的肿瘤细胞出现了局灶的NR4A3着色。这也是既有细胞学标本、又有手术标本的19个非腺泡细胞癌病例中唯一一例两种标本免疫组化结果不一致的情况；由此可知，细胞学标本和手术标本配对的非腺泡细胞癌病例中免疫组化NR4A3结果一致率为94.7%。如果标本中有正常涎腺组织，也未见NR4A3的表达。因此，手术标本中检测NR4A3对于腺泡细胞癌来说，敏感性为100%，特异性为98.8%。

图14. 一例高级别黏液表皮样癌中，免疫组化NR4A3检测局灶呈假阳性着色。

小结

对于腺泡细胞癌来说，免疫组化NR4A3检测呈细胞核着色在细胞学标本和手术标本中的敏感性为90-100%，特异性为98.8-100%。经过计算，这一指标对于涎腺腺泡细胞癌细胞学标本的阳性预测价值、阴性预测价值分别为100%、94.7%，在手术标本的阳性预测价值、阴性预测价值分别为92.3%、100%。

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参考文献

Viswanathan K, Beg S, He B, et al. NR4A3 Immunostain Is a Highly Sensitive and Specific Marker for Acinic Cell Carcinoma in Cytologic and Surgical Specimens. Am J Clin Pathol. 2022;157(1):98-108. 

doi:10.1093/ajcp/aqab099