肿瘤的世界卫生组织分类著作，由国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）负责发布及更新。其中关于肺、胸膜、胸腺、心脏的部分，第三版发布于2004年，第四版发布于2015年。2021年4月，该机构发布了胸腔肿瘤世界卫生组织分类的第五版，并同步上线了含全景扫描切片的网络版本。这一版本与国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer）、国际胸腺恶性肿瘤兴趣小组（International Thymic Malignancy Interest Group）、国际胸膜瘤小组（International Mesothelioma Panel）进行协作，以IARC的Ian Cree为主席、联合相关专业的专家进行编写，其中包括了18名病理专家。

由于这一版本的发布距离上一版本仅有6年，所以纳入的新病种其实并不是特别多，不过关于流行病学、组织病理学、免疫组化、分子病理及诊断相关新进展方面的内容收录了很多。有鉴于此，加拿大多伦多大学病理专家Tsao等在《J Thorac Oncol》杂志撰文，对第五版胸腔肿瘤世界卫生组织分类著作中的相关变化做了简单介绍。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

第五版关键更新

第五版著作包括了十个章节，肺部肿瘤、胸膜及心包膜肿瘤、心脏肿瘤、胸腺肿瘤和以前一样，均为独立章节；其他还有胸部间叶性肿瘤、纵隔生殖细胞肿瘤、纵隔淋巴造血系统肿瘤、胸腺和甲状旁腺来源的异位性肿瘤、转移性肿瘤、与胸部有关的遗传性肿瘤综合征。相比第四版来说，累及胸部多个器官系统的间叶性肿瘤、纵隔生殖细胞肿瘤、甲状腺及甲状旁腺来源的异位性肿瘤均为独立成章。不过，肺部间叶性肿瘤还是归属肺部章节。与胸部有关的遗传性肿瘤综合征为较新的独立章节。

此外，第五版著作中，每个章节内都有“诊断性分子病理”及“必需诊断标准及理想诊断标准”部分；对单独病种，也更强调其关键临床、病理、免疫组化和分子诊断特征。

肺部肿瘤关键更新

对于大部分瘤种而言，相关诊断标准和2015年版本相比并无实质性改变，只是结合最新研究进展、阐述更为详尽了。约三分之二的肺部肿瘤确诊时为进展期，因此其诊断可能更多的是根据小活检标本，因此该章节基本完全保留了小活检标本诊断分类的问题。此外，由于分子病理的进展，所以该章节更多的强调了遗传学检测的内容，且不仅针对常见肺癌、还包括了少见肿瘤的新型分子特征。其他关键更新还有：

（1） 对于浸润性非黏液腺癌中某种组织学特征所占比例方面的建议，提出了正式的分级方案；

（2） 确定气腔内播散（spread through airspaces）是具有预后意义的组织学特征；

（3） 简化了鳞状细胞癌的分类，确定淋巴上皮样癌是鳞状细胞癌；

（4） 确定支气管腺瘤/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤（ciliated muconodular papillary tumor）为腺瘤中的新型病种；

（5） 确定了胸腔SMARCA4缺失型未分化肿瘤；

（6） 确定了玻璃样变的透明细胞癌、肌上皮瘤、肌上皮癌是涎腺型肿瘤中的新病种；

（7） 纳入了关于肺神经内分泌肿瘤中新理念的相关信息。

胸膜及心包膜肿瘤的关键更新

这一部分中，意义最为显著的是加入了“原位间皮瘤”，也就是新认识的弥漫性间皮瘤浸润前病变。对于原位间皮瘤来说，需要强调多学科合作，包括临床、组织病理学、分子特征等联合确定。

对于弥漫性的胸膜及心包间皮瘤来说，“恶性”俩字省略掉了，但仍保留三种亚型，即上皮样、双相型、肉瘤样。更重要的是，组织学特征与结构特征、细胞学特征、间质特征整合到一起做更加有序的分层，如“移行”、“淋巴组织细胞”等都已证实有预后意义。关于上皮样间皮瘤的分级方案也有了更多进展，这也是诊断报告的内容之一。此外，高分化乳头状间皮肿瘤中应该用“肿瘤”来代替“间皮瘤”已达成共识，因为此前的名称和该病切除后的良性临床经过不符。

心脏肿瘤的关键更新

这一部分有几项命名和分类的改变，更好的反应了我们当前对这组病变病理机制的理解。关于心脏黏液瘤和乳头状弹力纤维瘤（papillary fibroelastoma）的分子特征也有了扩展；后者目前已证实确定为肿瘤性病变，因为在该肿瘤中发现了致癌驱动突变。

组织细胞样心肌病变（histiocytoid cardiomyopathy）更新为传导系统错构瘤，因为其病理和遗传学特征与其他错构瘤性病变相似。关于错构瘤性病变，也纳入了其他特殊病种。

特殊恶性肿瘤部分，则着眼于常见的情况，某些瘤种如黏液纤维肉瘤、滑膜肉瘤等，从临床表现和意义考虑，将其归为胸部间叶性肿瘤章节。

纵隔肿瘤的关键更新

胸腺肿瘤分类大部分都保持原样。最新进展主要在于胸腺上皮性肿瘤，即胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤。其中也包括了罕见病种（如玻璃样变的透明细胞癌）、已知病种中的新发现的分子特征（如化生性胸腺瘤中MAML2易位）、诊断标准的修订（如免疫组化特征不明确情况下的腺癌）、命名的简化；具体如和胸腺、肺中相同的淋巴上皮样癌，取代以前的“胸腺淋巴上皮瘤样癌”的名称。还有些新进展甚至可能会改变目前的治疗，如胸腺癌中微卫星不稳定的问题，神经内分泌肿瘤分子亚型的区分，不过目前仍是按照形态学标志来分为典型类癌、非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞癌。

纵隔生殖细胞肿瘤方面，纵隔畸胎瘤按照分化方向进行区分似乎是主要进展。

纵隔的胸部淋巴造血系统肿瘤关键进展

与第四版一致，本章包括了淋巴瘤、树状突细胞肿瘤、髓系肉瘤。如果发生于纵隔淋巴结，几乎所有类型的淋巴瘤、树状突细胞肿瘤、髓系肉瘤都可能遇到，其诊断标准并无改变。新版的主要改变有：

（1） 主要关注相关病种的“纵隔特性”或相对好发于纵隔的病种；

（2） 将“B细胞淋巴瘤、未分类、特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤之间”的名称简化为“纵隔灰区淋巴瘤”；

（3） 按照修订自第八版TNM分期方案的Lugano方案进行分期。

正是由于上述原因，因此对于结节性硬化型经典霍奇金淋巴瘤、纵隔原发的大B细胞淋巴瘤、纵隔灰区淋巴瘤、T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、滤泡树状突细胞肉瘤之外的病种，可参阅世界卫生组织淋巴造血组织肿瘤分类。

与胸部有关的遗传性肿瘤综合征

这是一个新的章节，主要强调肺癌患者中不常见的种系突变、以及与多种胸部肿瘤相关的遗传性疾病。具体详见下表。

表1. 与某些胸部肿瘤家族易感性相关的遗传性病种

这一章节详细阐述了三种遗传性肿瘤综合征。Li-Fraumeni综合征是TP53肿瘤抑制基因相关的种系突变所致，相关胸部恶性肿瘤有肺癌、纵隔/心脏肉瘤、胸腺癌。BAP1肿瘤易感综合征是BAP1基因种系突变所致，相关患者容易发生胸膜或心包的间皮瘤。Carney综合征则包括心房黏液瘤、内分泌疾病、皮肤色素性病变，其相关突变是PRKAR1A基因，编码的是蛋白激酶A调节亚基。

具有EGFR T790M种系突变、YAP1 R331W危险等位基因突变的患者家属成员中，已有遗传性肺腺癌的报道。有趣的是，据报道，肺腺癌患者及有肺癌家族史的患者肺癌组织中EGFR突变风险更高，但其突变类型随机分布，这说明肺癌发生方面的遗传性危险等位基因尚需更多研究。

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参考文献

Tsao MS, Nicholson AG, Maleszewski JJ, Marx A, Travis WD. Introduction to 2021 WHO Classification of Thoracic Tumors. J Thorac Oncol. 2022;17(1):e1-e4. 

doi:10.1016/j.jtho.2021.09.017