[导读] 作者：慧海拾穗
【摘要】
SMARCB1基因（INI1，BAF47）是SWI/SNF染色质重塑复合体成员，参与基因转录的表观遗传调控。SMARCB1（INI1）是一种肿瘤抑制基因，两个等位基因的功能缺失导致SMARCB1（INI1）缺陷性肿瘤。典型的INI1缺陷性肿瘤是恶性横纹肌样瘤（MRT），最初见于肾脏，但也可发生于软组织、内脏和大脑（称为非典型畸胎样/横纹肌样瘤，AT/RT）。这些肿瘤绝大多数发生于年幼儿童，而且大多数都具有侵袭性，最终会导致死亡。在形态学上，大多数但不是所有细胞都含有一群“横纹肌样”细胞，这是一种细胞质丰富的大细胞，核周有球形内含物，以及具有大内含物样核仁的偏位泡状核。MRT免疫组化显示SMARCB1细胞核表达完全缺失，分子分析证实绝大多数SMARCB1双等位基因失活。罕见的AT/RT会失去另一个SWI/SNF成员SMARCA4，而不是SMARCB1。随着SMARCB1免疫组化的广泛应用，越来越多的MRT -AT/RT谱外的SMARCB1缺陷性肿瘤被报道。除了MRT和AT/RT, SMARCB1表达缺失的肿瘤包括筛状神经上皮肿瘤（cribriform neuroepithelial tumor）、肾髓样癌、上皮样肉瘤、上皮样恶性外周神经鞘瘤、上皮样神经鞘瘤、差分化脊索瘤、肌上皮癌、骨外黏液样软骨肉瘤、鼻窦癌等。SMARCB1表达减少（减弱）是滑膜肉瘤的特征。本文综述了与儿童INI1缺陷性肿瘤的临床特征、形态学、免疫组化和分子遗传学特征，希望可以为临床病理医生提供实用指导。
（一）SMARCB1（INI1）表达完全缺失的肿瘤
（1）肾脏横纹肌样瘤
临床特征：①约占儿童肾脏肿瘤的2%；平均年龄约为1岁，约80%的患者发生于2年以下婴幼儿。3岁以上儿童肾脏横纹肌样肿瘤的发生是极其罕见的。许多以前报道的5岁以上儿童肾脏横纹肌样瘤的病例后来被证实为肾髓质癌；②血尿和/或腹部肿块是最常见的临床表现。超过70%的患者为晚期（III或IV期）。大约15%的患者会发展为与肾脏横纹肌瘤相对应的中枢神经系统非典型畸胎样/横纹肌样瘤（一种后颅窝肿瘤）。
组织学形态：①典型肿瘤成弥漫排列，也可见瘤细胞呈上皮样、巢状、腺泡状、小梁状、乳头状或实性片状分布，有些瘤细胞围绕血管呈放射状排列；②典型瘤细胞形态比较单一，细胞体积较大，多边形，细胞界限清楚，核偏位，圆形，核膜清晰，染色质空泡状，有明显的嗜碱性核仁，胞质丰富嗜酸性，胞质内无横纹，有些胞质可见圆形嗜酸性包涵体（PAS染色阳性，抗淀粉酶消化）；③少数病例瘤细胞类似于淋巴瘤，胞质稀少，找不到包涵体；④少数病例瘤细胞为梭形呈束状、编织状排列，类似于先天性中胚层肾瘤改变；⑤肿瘤组织内常可见被包围的肾小球和肾小管；⑥肿瘤交界处可呈浸润性生长的特点，和肾母细胞瘤膨胀性生长不同；⑦间质可有散在嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润、黏液变性和透明变性，可有灶状出血和坏死。
图1：肾脏横纹肌样瘤，肿瘤细胞胞质丰富，可见包涵体（图片来源作者）。
图2：肾脏横纹肌样瘤，肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列（图片来源作者）。
图3：肾脏横纹肌样瘤，肿瘤细胞弥漫分布，核空泡状，核仁明显，核分裂象易见；
间质可见淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润（图片来源作者）。
免疫表型：①INI1表达缺失（罕见病例INI1阳性，但SMARCA4蛋白表达缺失）；②绝大多数病例表达波形蛋白；③约半数病例表达上皮标记物：CKpan、CK8/18、EMA等；④其他标记物如S100、NSE、nestin、CD99（胞质）、SALL4、cyclinD1、TLE1、BCL2、P53和WT1表达不定；⑤肌源性标志物desmin、Myogenin阴性；⑥Ki-67增殖指数通常很高，绝大多数病例大于50%。
图4：肾脏横纹肌样瘤，Vimentin弥漫阳性表达（图片来源作者）。
图5：肾脏横纹肌样瘤，肿瘤细胞呈肾小球样生长，瘤细胞INI1阴性表达，血管内皮和炎症细胞核阳性表达（图片来源作者）。
图6：肾脏横纹肌样瘤，肿瘤细胞核TLE1弥漫阳性表达（图片来源作者）。
图7：肾脏横纹肌样瘤，肿瘤细胞核SALL4弥漫强阳性表达（图片来源作者）。
图8：肾脏横纹肌样瘤，左边肿瘤细胞核WT1弥漫强阳性表达，
右边正常肾组织的肾小球WT1阳性表达（图片来源作者）。
分子遗传学：恶性横纹肌样肿瘤存在两个基因的失活，即SMARCBl基因或SMARCA4基因，两者均为SWI/SNF染色质重塑复合物的重要亚基，为肿瘤抑制因子，参与到很多基因的转录调节中，控制细胞增生及分化。
鉴别诊断：①伴有横纹肌样特点的肾母细胞瘤：少数横纹肌样瘤也可表达肾母细胞瘤的标记物WT1，但伴有横纹肌样特点的肾母细胞瘤INI1阳性；②伴有横纹肌样分化的肾细胞癌：儿童罕见，INI1阳性表达；③先天性中胚层肾瘤：少数横纹肌样瘤的瘤细胞为梭形呈束状、编织状排列，类似于先天性中胚层肾瘤改变。免疫组化显示先天性中胚层肾瘤INI1阳性和上皮标记物阴性表达，与横纹肌样瘤相反。④肾髓质癌：横纹肌样瘤在形态学和免疫表型上与肾髓质癌难以区分。然而，临床背景通常是不同的，因为横纹肌样瘤最常发生在3岁以下的儿童，而肾髓质癌在5岁以下的儿童中是非常罕见的。有镰状细胞血红蛋白病病史（或组织学检查中发现镰状细胞）也可直接诊断为肾髓质癌。⑤肾脏滑膜肉瘤：少数横纹肌样瘤在形态学和免疫表型与滑膜肉瘤（可存在具有横纹肌样特征细胞）有重叠，如可表达TLE1等，滑膜肉瘤INI1也可弱表达或失表达。但滑膜肉瘤多为大龄儿童或成人（13～78岁），可有SYT基因易位。⑥转移性生殖细胞肿瘤：横纹肌样瘤可表达CK和SALL4，穿刺标本有时需要和生殖细胞肿瘤进行鉴别，但INI1缺失有助于横纹肌样瘤的诊断。
•••未完待续•••
【参考文献】
[1] 儿童恶性横纹肌样瘤临床病理学特点.中国小儿血液与肿瘤杂,2018.
[2] SMARCB1-deficient Tumors of Childhood.Pediatric and Developmental Pathology.
[3] 男性泌尿生殖系统肿瘤WHO分类.2016.
[4] 肾脏横纹肌样滑膜肉瘤1例并文献复习.临床与实验病理学杂志,2017.
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