[导读] 整理：强子
近日，某位影像科老师发来一个病理报告，其内容是：左下肺背段微小浸润性腺癌，病灶大小0.8cm*0.4cm，贴壁生长约80%，腺泡状生长约20%，癌组织未侵犯肺被膜，金属丝切缘上未见癌累及。除此之外，是送检淋巴结未见癌转移，以及免疫组化结果。
相信病理同仁对此报告应该没有什么疑问。但作为非病理专业的同仁，可能会问：此处的“微小”是什么意思？！“微小浸润性”意味着什么？！其实，病理报告的准确、规范，只是我们病理工作内容的一部分，如果将病理报告中所包涵的意思准确传递给其他专业的同仁、乃至患者，使得前者的诊疗更规范、后者对病情有更精准的了解，也是我们病理医师的责任之一。今天我们就捡几个病理中的“微”，和大家一起学习一下相关内容。
首先我们说肺的微小浸润性腺癌。肺的微小浸润性腺癌英文名是minimally invasive adenocarcinoma of the lung。按照世界卫生组织著作中的定义来说，是指：单发病灶、贴壁生长为主的腺癌，瘤体最大径不大于3cm，浸润灶小于5mm；其英文原文是：Minimally invasive adenocarcinoma (MIA) is a small (≤ 30 mm), solitary adenocarcinoma with a predominantly lepidic pattern and ≤ 5 mm invasion。
上述定义，从文字看说的很明确，但日常工作中，非病理专业的同仁、乃至部分病理专业同仁可能会有不同的疑惑。比如单发、贴壁、最大径，这些都容易理解和掌握，问题在于“浸润灶小于5mm”，怎么理解和掌握？我们逐个分析一下可能遇到的问题：
1，什么是浸润灶？当然，显著的间质浸润肯定是算作浸润；要注意的是，非贴壁的成分，也算浸润！后面这一点在世界卫生组织著作中是明确指出的：腺泡状、乳头状、微乳头状、实性、胶样、胎儿型、浸润性黏液腺癌等，都算作浸润性成分！世界卫生组织著作中的原文是Invasive component to be measured includes any histological subtype other than a lepidic pattern (e.g. acinar, papillary, micropapillary, solid, colloid, fetal, or invasive mucinous adenocarcinoma) 。
2，浸润灶的测量：A，如果只有单一浸润灶，那当然是测量最大径；B，如果多个浸润灶、或者浸润性病变出现在多个切片中、浸润灶难以测量的情况下，则要按照各自比例相加。关于这一问题，世界卫生组织著作中原文说的是：the invasive size can be estimated by multiplying the total size of the tumour by the total percentage of the non-lepidic or invasive components。通过这样计算得出的浸润灶还小于等于5mm，仍可以诊断微小浸润。
3，当然，多个浸润灶、和病变单发之间，并不矛盾，这个应该是容易理解的：如果难以理解，请把刺猬身上的刺理解为浸润，一只刺猬、可是满身的刺哦……
4，如果出现了下述情况，不管如何符合定义，都不能诊断微小浸润性腺癌了：A，淋巴管、血管、胸膜侵犯；B，有肿瘤性坏死；C，有气腔播散（spreads through aorspaces）
如果您了解了上述问题，那么还可以由此引申出一个简单的推论：肺的微小浸润性腺癌必须是完整切除的肿瘤组织、全面取材评估后才能做出的诊断，因为如果不满足这一点，很多定义所需的内容是无法准确判定的！
病理诊断是为临床服务的，而临床诊疗的重要目标是预后。从分期来说，肺的微小浸润性腺癌为T1mi，这一分期意味着预后非常好。按照世界卫生组织著作所述，如完全符合上述标准、肿瘤完全切除，其无病生存、无复发生存为100%。当然，随着研究的深入，仍有部分问题，比如如果浸润性病灶为低分化成分（尤其实性或微乳头状成分）、或有巨细胞及梭形细胞成分的时候，其预后是否仍可以这么好，还有待研究。
其实，其他器官的病理报告中也存在类似问题，但是相关要点各有不同。比如乳腺的微浸润性癌，是指浸润性病灶≤1mm！并且，不仅仅是相关数值的差异，病灶的计算中也存在差异！乳腺微浸润性癌如果出现多个病灶，只要每个病灶都不大于1mm，仍可称之为微浸润性癌，而不能将所有病灶相加！（Microinvasive carcinoma should only be diagnosed when clear evidence of invasion is seen in one focus or several distinctly separate foci, none of which is > 1 mm）。当然，和前述肺部微小浸润性癌需在切除标本中才能做出判定异曲同工的是：乳腺微浸润性癌必须是深切片、排除更大浸润灶的基础上才可以做这个诊断！
我们病理工作中的“微”实在太多了，如甲状腺的微小乳头状癌，是指肿瘤病灶最大径小于1cm的甲状腺乳头状癌。其实，这一病种也存在诸多问题，比如如果肿瘤为多灶、且每一病灶均小于1cm，是否该归为这一类型？！如果单一病灶不大于1cm、但多个病灶直径之和大于1cm，是否还应归为这一类型？！第二，这一病种的英文原文是papillary microcarcinoma，可能称之为“乳头状微小癌”更为合适。之所以有这一考虑，是为避免把“微小乳头”状癌和“微乳头状”癌混淆！而微乳头状，指的是具有极向反转的结构形态（inside-out growth pattern），且意味着侵袭性更强。当然，“微乳头状”的表现不仅仅可以见于乳腺癌，已有多个器官有类似形态肿瘤的报告。
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