[导读] 编译整理：强子
不要谈癌色变-几种低度恶性潜能乳腺癌学习（一）
纤维瘤病样化生性癌
纤维瘤病样化生性癌也是一种极为罕见的化生性癌类型，临床一般见于50岁以上女性。文献中报道的病例几乎均为单发、大体可触及的肿物，但随着影像学技术的应用增多，不可触及的病例检出也越来越多。
大体表现方面，纤维瘤病样化生性癌为质实、灰白色，一般2-3cm；境界可以清楚，也可不规则。极为罕见情况下，可有囊性表现，但不会有包膜。
图4. 一例32mm纤维瘤病样化生性癌的大切片扫描所见，与周围组织之间分界不规则，呈放射状浸润。
组织学上，纤维瘤病样化生性癌表现为梭形、纤维母细胞样、肌纤维母细胞样细胞的增生，约占肿瘤的95%。这类细胞呈相互交错的束状，常侵及周围乳腺组织，因此组织表现类似韧带样纤维瘤病。局灶可见透明样变胶原呈带状穿插于梭形细胞之间。肿瘤内可有陷入的正常导管及小叶，还可有散在的炎症细胞浸润，不过炎症细胞更多见于周边。
图5. 纤维瘤病样化生性癌低倍观，形态温和的梭形细胞呈相互交织的束状，细胞核无异型性或仅轻度异型性，胞质弱嗜酸性。
图6. 纤维瘤病样化生性癌，病变周边有灶性淋巴细胞浸润。
纤维瘤病样化生性癌中的瘤细胞形态温和，细胞核无异型性或仅轻度异型性，胞质弱嗜酸性。同一肿瘤内，瘤细胞的细胞核可表现不一，纤细、带状、梭形、两端钝、胖梭形、圆形、卵圆形等；圆形至卵圆形表现的时候，染色质细腻、散在核仁。纤细梭形细胞与胖梭形成分之间可有逐渐移行。胖梭形显著的情况下，某些切面上可呈上皮样表现，并倾向于在血管周围排列。细胞核并无高级别表现。核分裂完全缺失或罕见；无坏死。
图7. 纤维瘤病样化生性癌中，形态温和的梭形细胞逐渐向显著胖梭形、细胞核圆形至卵圆形、染色质细腻、散在核仁区域移行。
纤维瘤病样化生性癌中，梭形细胞成分可以混杂有肿瘤性的鳞状上皮或腺上皮。不过，根据定义，这类成分不能超过肿瘤整体的5%，且纤维瘤病样化生性癌中不应有其他分化型成分。
免疫组化方面，纤维瘤病样化生性癌中的梭形肿瘤细胞表达上皮标记，但可能偶见仅为局灶阳性的情况。因此，证实其上皮来源的免疫组化指标应选择一组包括低分子CK、高分子量CK在内的指标，具体如AE1/AE3、广谱CK（MNF116）、CK5/6、CK14、34βE12。此外，梭形细胞成分细胞核表达p63也是敏感、且特异的诊断特征，因此免疫组化检测中应纳入该指标。肌上皮标记如CD10、calponin、α-SMA也可有表达。该肿瘤一般不表达ER、PR、HER2，即为三阴表型。该肿瘤claudin及E-cadherin一般也是低表达，并具有上皮-间质转化的证据。分子遗传学方面，未见EGFR活性突变。
图8. 纤维瘤病样化生性癌，免疫组化AE1/AE3仅局灶、弱阳性着色。
纤维瘤病样化生性癌的诊断，一方面需要排除良性及其他低级别梭形细胞病变，另一方面需要排除级别较高的梭形细胞化生性癌。乳腺良性及低级别肿瘤性梭形细胞性病变的鉴别可能有一定困难，尤其粗针穿刺活检的情况下。纤维瘤病样化生性癌偶见呈席纹状、纤维黏液样或假血管瘤样区域，或可呈富于胶原、玻璃样变的束状胶原、散在淋巴细胞及浆细胞浸润等表现，因此还应注意鉴别瘢痕组织、良性纤维组织细胞瘤、假血管瘤样间质增生、结节性筋膜炎、肌纤维母细胞瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、孤立性纤维性肿瘤、分叶状肿瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤。除仔细评估形态学表现外，临床病史、影像学所见、免疫组化结果等都有助于明确诊断：纤维瘤病样化生性癌中，肿瘤性梭形细胞表达上皮标记，而不表达ALK、ER、CD34、STAT6；韧带样纤维瘤病一般细胞核表达β-catenin，可见于80%以上的病例。纤维瘤病样化生性癌与其他高级别或恶性梭形细胞病变的鉴别，则要注意其他类型化生性癌、更为罕见的平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、梭形细胞恶性黑色素瘤等。
由于纤维瘤病样化生性癌预后较好，因此该肿瘤应注意和其他更常见的高级别梭形细胞化生性癌鉴别。显著核分裂、胖梭形细胞为主且有显著细胞核异型性，则不支持纤维瘤病样化生性癌的诊断。梭形细胞成分不足95%、伴异源性成分的化生性癌，也不支持纤维瘤病样化生性癌的诊断。肿瘤内有非特殊类型浸润性癌，可从定义上排除纤维瘤病样化生性癌。梭形细胞肉瘤（如平滑肌肉瘤、高级别多形性肉瘤）不表达CK，且高级别多形性肉瘤中的异型性更为显著。更为罕见的纤维肉瘤细胞较丰富，且有特征性的鱼骨样生长方式，梭形细胞的异型性更为明显。梭形细胞型恶性黑色素瘤免疫组化可不表达HMB-45及Melan A，因此应根据S100的强阳性表达来和纤维瘤病样化生性癌鉴别，后者即使表达S100也更为局灶。
文献中关于该肿瘤的预后数据表明，局部复发率较高，淋巴结转移和远处转移的风险相对较低，因此提示其临床生物学行为惰性。肿瘤大小与远处转移风险之间的相关性，尚未完全得到证实。其局部复发风险至少部分与局部切除不完整有关。更多的局部复发或远处转移相关因素尚有待进一步研究。
目前关于纤维瘤病样化生性癌的治疗还没有广泛共识。局部治疗方面，广泛切除可能足以预防局部复发。目前研究中，尚无明确证据表明辅助放疗或辅助化疗在降低局部复发风险、远处转移风险方面有获益。不过有作者建议对于较大病变可以考虑辅助放疗。由于该肿瘤局部淋巴结转移风险较低，因此有作者反对对腋窝淋巴结进行相关评估。
未完待续
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参考文献
Schnitt SJ, Fend F, Decker T. Breast carcinomas of low malignant potential. Virchows Arch. 2021;10.1007/s00428-021-03163-w.
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