[导读] 编译整理:读行者
近日,美国布朗大学Warren Alpert医学院Deng等人在《Head Neck Pathol》杂志发表文章,报道了3例口腔梅毒病例,并对这一病种诊断中的注意事项进行了简单讨论。为帮助大家更好的认识这一病种,并避免实际工作中的误诊误判,我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
病例1为35岁女性,舌右侧有一长型溃疡,2月不愈,伴烧灼感。由于疼痛,患者已注意避免辛辣刺激,未采取其他措施。既往曾有糖尿病、衣原体感染、胃食管返流。不吸烟。临床检查,在舌部右侧可见一处1cm溃疡。
病灶切除活检,可见鳞状上皮溃疡并伴肉芽组织,急性炎症累及周围间质。行六胺银染色、单纯疱疹病毒和梅毒螺旋体免疫组化检测,结果查见大量梅毒螺旋体。未见真菌。血清检测证实了梅毒诊断(梅毒螺旋体颗粒凝集试验中IgG及IgM均为阳性,快速血清反应素滴度1:128)。确诊后经青霉素G治疗,后未再复诊。
图1. (a)舌部右侧可见1cm溃疡;(b、c)活检可见溃疡、肉芽组织,并伴活动性炎症;(d)免疫组化证实有大量梅毒螺旋体。
病例2为35岁男性,左侧舌部不适3月。患者自诉仅与女性口交。既往有酒精性肝硬化病史。临床检查,在硬腭、两侧扁桃体窝、舌部左侧、下唇黏膜等处可见多个大小不一的白色斑块。进一步检查,阴茎处可见相同病变。
舌部及下唇病灶切除活检,组织学可见鳞状上皮溃疡,周围具有假上皮瘤样增生,并伴显著急性炎症细胞浸润。特殊检查,六胺银染色、AFB染色均未见真菌;但免疫组化可见大量梅毒螺旋体。HIV及HSV血清筛查结果阴性。血清检测证实为梅毒。本例患者经青霉素G治疗,一月后所有病灶均愈合。
图2. (a)唇部1.4cm白斑;(b、c)活检可见鳞状黏膜溃疡表现,周围具有假上皮瘤样增生,并伴显著急性炎症细胞浸润;(d)免疫组化检测可见大量梅毒螺旋体。
病例3为56岁男性,舌部左侧凹陷8周。患者自诉无创伤的情况下突然出现并有疼痛。偶吸雪茄。既往有肛门直肠疼痛病史。此前2年内血清筛查性传播疾病均为阴性。体检在舌部左侧可见一5mm溃疡,未见其他异常。
活检可见表面溃疡,并伴急慢性炎症细胞浸润,周围鳞状上皮增生。免疫组化查见梅毒螺旋体,血清检测也证实为梅毒。由于患者青霉素过敏,因此用多西环素治疗。3个月后随访,未见病灶残余。
图3. (a)舌侧缘可见一5mm溃疡,(b、c)活检表现为表面溃疡,伴急慢性炎症细胞浸润,周围鳞状上皮增生;(d)免疫组化检出大量梅毒螺旋体。
小结
梅毒是由梅毒螺旋体所致的传染性疾病,大部分病例均为性接触传播(先天性梅毒例外)。梅毒感染分为四期:一期、二期、潜伏期、三期。一期梅毒感染的首发症状是出现小而无痛的丘疹,暴露1-3周后形成硬下疳并伴无痛性淋巴结肿大。典型硬下疳一般无痛,但如伴细菌感染则可能出现疼痛。发生于口腔的二期梅毒有多种表现,如多发黏膜白斑、扁平湿疣、皴裂性丘疹。不过,临床上口腔溃疡常见,且可以有多种原因,因此准确识别出口腔梅毒很有挑战性
梅毒所致黏膜病变一般发生于外生殖器,但口交等性行为可能导致梅毒在相应部位的播散,此时最常见累及唇部。由于口腔溃疡病因多种多样,因此准确识别出口腔梅毒具有重要临床意义。进入21世纪后,梅毒发病率显著上升,但首发表现为口腔黏膜病变的情况下,临床表现并无特异性,因此考虑到这一可能并加做相关检测非常关键。
口腔溃疡的鉴别诊断主要应考虑感染(细菌、病毒、真菌)、创伤、肿瘤、自身免疫性疾病、过敏等情况。不过,梅毒所致口腔溃疡的临床表现一般并无特异性,因此应仔细询问临床病史,尤其注意性生活相关问题等。对于某些高危人群,如免疫缺陷、既往有性传播疾病病史、多个性伴侣、男同性恋、性工作者等,都要提高警惕。
就梅毒的诊断来说,则应注意结合临床表现、组织学特点、免疫组化、血清检测结果来综合分析。组织学方面,梅毒最常见表现为上皮下浆细胞为主的炎症细胞浸润,因此遇到这样的情况应注意加做相应免疫组化。不过,本文病例中形态学均表现为急性炎症、而非浆细胞为主的炎症,这也说明形态学表现并非完美诊断线索。
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参考文献Deng F, Thompson LDR, Lai J. Unexpected Reason for Non-healing Oral Ulcers: Syphilis. Head Neck Pathol. 2021;10.1007/s12105-021-01348-y.
doi:10.1007/s12105-021-01348-y
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