[导读] 编译整理：读行者
临床病理诊断工作，貌似非常简单的“看图识病”；其实，这是一个结合所有相关信息、整合镜下所见、得出明确结论的分析、总结过程。近日，美国宾夕法尼亚病理医师Karamchandani等人在《Histopathology》杂志发表文章，报道了一例治疗后食管髓系肉瘤、形似低分化腺癌的病例，凸显了病理诊断中知识面宽广、综合分析的重要意义。为帮助大家更好的了解相关问题，并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者73岁男性，因吞咽困难、疲倦、体重减轻1年而就诊行上消化道内镜检查，食管中下三分之二处可见肿物并导致部分梗阻。超声内镜检查为低回声肿物，提示固有肌层受侵犯，且食管旁第8组淋巴结有两枚肿大。按照超声所见，该肿瘤诊断为T3N1期。
多处活检，证实为低分化腺癌（CK阳性），腺体结构形成区域＜50%，局灶有印戒细胞，有部分细胞外黏液。
图1. 治疗前食管活检标本，形态学为低分化腺癌，并散在印戒细胞，可见部分细胞外黏液。
患者行新辅助放化疗，每周紫杉醇/卡铂方案5周，放疗剂量总计48.6Gy；治疗结束2月后行食管切除术。术后患者出现了吻合口瘘，行保守治疗；同时患者出现了多器官功能衰竭，原因不明。患者全血细胞进行性减少，考虑为药物毒性、临床疾病导致无效造血、可能有脓毒血症、蛋白及热量相关的营养不良等联合导致。
图2. 治疗后食管切除标本大体所见，黑框处为病灶部位，全部取材送病理检查。
食管切除标本中病灶部位全部送组织学检查，镜下可见治疗相关改变，背景为无异型性的Barrett黏膜。此外，可见簇状异型细胞，细胞核不规则，核仁显著，大量核分裂。组织形态学完全符合低分化腺癌、伴新辅助治疗部分缓解。不过，与治疗前活检标本相比，术后标本中未见黏液及腺体结构形成，且尽管细胞有异型性，但看上去有一定形态单一的表现。
鉴于上述情况，加做辅助检查希望可以证实腺癌残余的病理诊断。免疫组化检测中，异型细胞完全不表达多种上皮标记；后续加做指标，异型细胞也不表达神经内分泌标记、黑色素相关标记、淋巴细胞谱系性标记、浆细胞标记。不过，这些异型细胞表达CD45（异质性）、CK68/KP1（弱阳性）、MPO（局灶阳性），且CD43和溶菌酶强阳性。其余阴性指标还有CD34、CD14、CD117。
综合上述组织学及免疫组化表现，尤其结合临床治疗史，本例最终诊断为治疗相关的髓系肉瘤，无腺癌残余。再次复阅治疗前活检标本，未见髓系肿瘤组织学表现。后续骨髓穿刺涂片也证实有急性髓系白血病，形态学及流式细胞检测证实有单核细胞分化及显著红系增生异常。相关流式细胞学检测结果、FISH检测结果等，详见原文。
图3. （A）治疗后食管切除标本，病灶处组织学切片可见治疗相关改变（短粗箭头）及簇状非典型细胞（细长箭头）；插图示病灶中非典型细胞CK阴性（AE1/AE3），而可作为内对照的鳞状上皮为阳性。（B）高倍镜下，非典型细胞有程度不等的显著核仁、大量核分裂；上方插图示免疫组化溶菌酶阳性，下方插图示骨髓穿刺涂片，为急性髓系白血病。
小结
治疗相关髓系肿瘤的潜伏期不一，一般在烷化剂类药物应用5-10年后、拓扑异构酶II抑制剂治疗1-5年后。不过，也有微管靶向制剂（如紫杉醇，即本文患者所用药物）应用后数月内出现治疗相关髓系肿瘤的报道，自化疗开始至白血病确诊的时间间隔平均约为8.75个月。
本文报道的病例中，自治疗开始至确诊的时间间隔约为3.5个月。需要注意的是，本例患者并无髓系异型增生、髓系增殖性肿瘤的临床病史。新辅助治疗前血细胞计数正常，治疗结束、手术前的阶段，血细胞计数也是正常的。这些时间线表明本例患者是在新辅助治疗后出现了获得性体细胞性遗传学异常，可能因此而有了发生急性髓系白血病的遗传学易感性。
髓系肉瘤是由髓母细胞构成、发生于骨髓外的肿瘤。诊断这一病种需要有肿物形成并破坏正常组织结构。尽管髓系肉瘤大部分为从头（de novo）发生的肿瘤，但也有些是治疗相关的。就本例来说，是治疗后的髓系肉瘤（因为正常组织有破坏）、还是白血病浸润食管，还有争议。不过，这一鉴别可能并无临床意义。
临床医师应了解的是，具有非造血系统恶性实体肿瘤病史的患者可出现髓系肉瘤/急性髓系白血病的罕见表现。如本例这样，临床出现无法解释的全血细胞减少，应引起警惕，因为髓系肉瘤与腺癌残余之间的治疗差异实在太过显著。髓系肉瘤的预后极差，大部分患者会在短期内死亡。病理医师则应了解，髓系肉瘤在组织学表现方面可类似腺癌，因为前者也可表现为有黏附性的细胞巢、细胞簇、和/或单细胞，周边有纤维分隔，因此常误判为癌，尤其未做免疫组化检查的情况下。因此，病理医师遇到组织学表现非典型的情况时，一定要牢记某些“别出心裁”的情况，且要降低加做免疫组化的标准以避免误诊。对髓系肉瘤来说，一般表达CD43和溶菌酶；髓系谱系较为不成熟的髓系肉瘤则可表达CD33、CD34、CD117、CD68（KP1克隆，而非PGM1克隆）。
参考文献
Karamchandani DM, Go P, Bayerl M, Karamchandani K. Esophageal post-Therapy Myeloid Sarcoma masquerading as Poorly Differentiated Adenocarcinoma: A Diagnostic Pitfall. Histopathology. 2021;10.1111/his.14538.
doi:10.1111/his.14538
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