[导读] 编译整理：读行者
病理诊断遇到恶性肿瘤，一个很重要的考虑是：肿瘤是原发？还是转移？！因为这一结论的不同，会显著影响临床治疗及预后判断。具体到胃肠道而言，某些部位（如小肠）恶性肿瘤转移而来的几率要比原发的几率更高。不过，病理形态方面很多胃肠道转移性肿瘤可能会类似原发肿瘤，这方面病理医师最熟悉的应该是乳腺小叶癌转移至胃部时类似胃部印戒细胞癌。
了解患者病史、充分取材并提高镜下判读的警惕性，大部分情况下胃肠道肿瘤原发和转移的鉴别并不困难。不过，个别情况下会遇到原发灶并不明显、首先表现为胃肠道肿瘤或病史并不明确的情况，如女性性腺及卵巢恶性肿瘤转移或直接播散至胃肠道并造成胃肠道症状。有鉴于此，美国克利夫兰医学中心病理专家Lanisha等人回顾性分析了几个医疗单位2000年1月1日至2018年6月1日期间遇到的妇科恶性肿瘤（如子宫内膜样腺癌、浆液性癌）累及胃肠道的病例，排除临床已知妇科恶性肿瘤或相关病史而已经考虑为肿瘤转移或播散情况后进行了相关分析总结，所著文献提前在线发表于《Am J Clin Pathol》。为帮助大家更好的了解相关问题并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
研究内容及结果
根据前述纳入标准，共计筛选出16例患者：所有病例均为女性，年龄51-83岁不等，平均65岁。标本均来自结直肠，具体乙状结肠9例（56%）、直肠5例（31%）、右半结肠1例（6%）、横结肠1例（6%）。临床症状方面，下消化道出血5例（31%）、腹痛3例（19%）、肠梗阻3例（19%）、恶心/呕吐3例（19%）、腹水3例（19%）。1例并无症状，为肠镜筛查发现皱襞增厚而检出。其他患者的肠镜下表现有肿物形成（9例，69%）、肠腔狭窄（3例，23%）。3例来自切除标本，并无术前肠镜资料。其余影像学等相关结果，请参阅原文。
该组病例中，7例尽管已知有妇科恶性肿瘤病史，但临床仍首先考虑为肠道病变；这7个病例的妇科恶性肿瘤病史与肠道病变时间间隔平均为73个月（19-179个月不等，中位数44个月）。血清CEA、CA125水平等信息，详见原文。
就病理信息来说，16例患者有13例为活检诊断（均为肠镜标本），3例为切除标本中诊断（均为无妇科恶性肿瘤病史的患者），后者相关标本有右半结肠切除、乙状结肠切除、左半结肠-直肠切除。无一进行盆腔清扫。3例在切除标本中意料之外的发现妇科恶性肿瘤，临床手术原因分别为肠梗阻及憩室、肠梗阻、结肠管状腺瘤。
病理诊断方面，13例（81%）为高级别浆液性癌，其中6例来自卵巢，2例来自输卵管，2例考虑为腹膜原发，1例来自子宫内膜，2例原发部位未明。其余病例1例为子宫内膜的子宫内膜样腺癌，1例为卵巢透明细胞癌，1例未行原发灶切除而诊断为卵巢癌、非特殊类型。结合相关信息及病理所见，最终确定：6例（38%）通过直接播散而累及相邻结肠，7例（44%）为转移播散，其余3例的累及方式未明。
13例活检确诊的病例中，肠壁受累层次最常见为黏膜固有层（8例，62%），其次为黏膜下层（5例，38%）和固有肌层（1例，8%）。3个病例（23%）中的妇科恶性肿瘤表现为游离、无法定位的碎片。3例切除标本病例中，1例累及肠系膜及结肠周围淋巴结，1例累及浆膜下，1例自浆膜下直累及黏膜下。
具体组织学特征来说，大部分病例都很可以很容易的判定出并非典型结直肠原发腺癌表现，无一出现被覆上皮的异型增生、腺腔内污浊坏死、周围促纤维结缔组织增生；仅1例（子宫内膜样腺癌）表现为结肠表面的局灶受累。7例（44%）表现为单细胞，4例（25%）可见砂粒体；5例（31%）可见脉管侵犯。
15例（94%）做了免疫组化来证实诊断，未做免疫组化的一例已知19个月前确诊卵巢浆液性癌。最常用免疫组化标记有CDX2（11例，69%）、CK20（11例，69%）、CK7（11例，69%）、PAX8（9例，56%）、WT1（8例，50%）。
该组患者的预后，毫无意外的均较差，其中10例在随访期间去世，随访时间1-48个月不等，中位时间11个月。其余6例随访结束仍健在，随访时间31-132个月不等，中位时间46个月；但2例为带病生存，其余4例为无病生存。
图例赏析
图1. 本组病例中，大部分为活检诊断，个别病例中的肿瘤表现为游离碎片，这种情况下可能无法准确判定肿瘤累及的肠壁层次。
图2. 本组病例中，少数为肠道切除标本，这样的病例中有2例可见浆膜及肠系膜的受累，本图中病例，肠壁大部分均有受累。
图3. 本组病例中，大部分为浆液性癌的播散，如本图所示。
图4. 本组病例中，仅有1例为子宫内膜腺癌，明确累及结肠黏膜面；被覆结肠上皮未见异型增生。
图5. 本组病例中，近半数可见单细胞浸润，而这一特点也可见于结直肠低分化腺癌；不过，所有病例中均未见促纤维结缔组织增生。
图6. 本组病例中，有3例可见砂粒体。
小结及读后感
老年男性患者直肠腺癌，不要忘记鉴别前列腺癌，相信有点经验的病理医师都不会陌生。女性妇科器官与结肠关系密切，因此妇科肿瘤转移或直接累及结肠的情况，理应成为病理医师诊断中需要关注的重点！而原发、非原发的鉴别，病理医师责任重大。如本组病例所示，患者的临床症状非常类似胃肠道原发恶性肿瘤，而妇科恶性肿瘤最常见的腹水，却仅有3例出现。
妇科恶性肿瘤类似原发胃肠道病变的组织病理学表现，以往文献中多为个案报道。由本组病例、并结合文献所述，部分组织学表现可能会提示非胃肠道原发病变，具体如砂粒体、无前驱病变、无污浊坏死、无促纤维结缔组织增生。除此之外，脉管侵犯、癌组织呈碎片状而不是位于间质内的恶性细胞，这些在结直肠原发腺癌活检标本中均并不常见。当然，实际工作中遇到恶性组织呈游离碎片状的情况一定要注意排除标本污染可能。
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参考文献
Fuller LD, Dunn A, Huber AR, Vyas M, Gonzalez RS. Clinicopathologic Features of Gynecologic Malignancies Presenting Clinically as Colonic Malignancies. Am J Clin Pathol. 2021;aqab097.
doi:10.1093/ajcp/aqab097
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