[导读] 编译整理：强子
作为一个与外界相通的器官，消化管内会有炎症细胞成分，这一点大家并不陌生，具体如淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、肥大细胞。不过，病理诊断工作中经常遇到“黏膜慢性炎”之类的诊断意见。是否相关标本中出现这类成分，就一定意味着是慢性炎？与相关肿瘤性病变该如何鉴别？相信了解消化管中炎症细胞及淋巴组织的正常表现，有助于对这一问题的理解及处理。
近日，美国弗吉尼亚大学（University of Virginia）病理专家Ju等人在《Semin Diagn Pathol》杂志发表综述，对消化管中正常炎症细胞的情况进行了专题介绍，并简单介绍了某些诊断及鉴别诊断中可能会涉及的淋巴造血性病变。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
食管
正常情况下，食管内几乎没有淋巴组织。可以有少量上皮内淋巴细胞（每高倍视野约5-12个），大部分为CD8阳性T细胞。罕见情况下，黏膜下可有淋巴滤泡、或在腺体导管周围有慢性炎症细胞浸润。正常食管上皮中常见朗格汉斯细胞及肥大细胞，但并无B细胞和浆细胞。
淋巴造血系统肿瘤累及食管的情况罕见，这一区域的良性淋巴造血系统增生性病变也很少导致诊断困难。罕见情况下，食管也可有获得性黏膜相关淋巴组织，具体可能是继发于胃食管反流性病变、病毒感染或真菌感染。食管上皮内淋巴细胞数量增加（多为CD4阳性T细胞）可见于食管运动功能障碍的患者，罕见情况下可伴肉芽肿；这种情况也可能与胃食管反流性病变及食管念珠菌感染有关。对真菌的检查可能需要用到特殊染色，如上皮内出现肉芽肿或纤维渗出碎屑，更是要注意这方面检查，如六铵银染色、PAS-D染色等。
2006年，才有了淋巴细胞性食管炎的第一篇组织学诊断文献，其特点为食管上皮的乳头周围区域上皮内淋巴细胞数量增加，并伴水肿及角化不良，极少有肉芽肿。其实对于淋巴细胞性食管炎中淋巴细胞的正式计数阈值，目前并没有定论；有研究将其规定为每高倍视野中的上皮内淋巴细胞数量超过20-30个。
无感染、无食管反流性疾病、无食管运动功能障碍的情况下，淋巴细胞性食管炎的存在可能与Crohn病有关，但这一相关性仅见于儿童，成人并无此相关性。淋巴细胞性食管炎的内镜下表现可以正常，也可以表现为黏膜表面的环状褶皱或狭窄。如上皮内淋巴细胞的数量显著增多、有细胞学异型性、细胞体积增大、呈簇状分布，或内镜下有异常表现，或明确其他部位有淋巴瘤的存在，则应进一步加做免疫组化等检测排除淋巴瘤可能。
图1. 左图为淋巴细胞性食管炎低倍镜，上皮内可见大量淋巴细胞；高倍镜下可见黏膜损伤，具体表现为水肿及角化不良。不过，淋巴细胞并无显著簇状表现、淋巴细胞无明显异型性，因此基本不考虑淋巴瘤。
系统性病变
原发免疫缺陷
原发免疫缺陷可表现为淋巴细胞增生，且发生淋巴瘤、尤其B细胞淋巴瘤的风险增加。其实免疫缺陷的表现可类似多种病变，在胃肠道可类似乳糜泻、炎症性肠病，也可在免疫缺陷的基础上合并其他疾病。
最常影响消化管的原发免疫缺陷疾病有两种，分别是免疫球蛋白A缺乏、普通变异型免疫缺陷。而后者的特点均为免疫球蛋白减少，且黏膜固有层内浆细胞可显著减少、甚至达到缺失的水平，这一点有助于诊断，但必须结合临床及血清学检测结果。
图2. 普通变异型免疫缺陷一例，本例十二指肠可见浆细胞数量极少。
移植物抗宿主病
移植物抗宿主病可见于造血干细胞移植后，此时供体的T细胞攻击受体的细胞，多累及皮肤、消化管、肝脏。这种情况下可能会有淋巴浆细胞的浸润，但其特征性表现是有肠细胞的凋亡、隐窝或腺体基底处的破坏、黏膜剥脱。
图3. 移植物抗宿主病一例，本例十二指肠上皮中可见大量凋亡小体。
霉酚酸酯相关的消化道毒性也可类似移植物抗宿主病，但这种情况下会有嗜酸性粒细胞的增多、神经内分泌细胞巢的减少，这些特点有助于鉴别。
抗PD-1治疗
针对PD-1的免疫治疗已应用于多种恶性肿瘤，其目的在于恢复患者自身针对肿瘤的细胞毒性T细胞活性。不过，PD-1的阻断可引起免疫相关副作用，也包括会出现胃肠道症状。总体来说，这时候的胃肠道活检标本可见黏膜固有层被淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮内淋巴细胞数量或中性粒细胞数量增加，绒毛变钝，凋亡增加，可类似很多其他病变。针对细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）的抗体治疗所致结肠炎也可出现和抗PD-1治疗相似的组织学表现，但前者病灶中主要为CD4阳性T细胞数量增加而不是CD8阳性T细胞。
图4. 抗PD-1治疗一例，本例十二指肠中散在凋亡小体，上皮内淋巴细胞数量增加。
需要注意的是，原发免疫缺陷、移植物抗宿主病、免疫治疗这三种情况的鉴别，必须密切结合临床病史等相关指标来综合判断。
未完待续
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参考文献
Ju JY, Stelow EB, Courville EL. Normal gastrointestinal tract inflammatory cells and review of select benign hematolymphoid proliferations. Semin Diagn Pathol. 2021;S0740-2570(21)00008-3.
doi:10.1053/j.semdp.2021.02.001
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