众所周知，恶性黑色素瘤在病理诊断中可谓“威名赫赫”；因为它的形态学可以有多种不同表现，有时候甚至良恶难辨！近日，美国南佛罗里达大学摩萨尼医学院（University of South Florida Morsani College of Medicine）皮肤科专家Wei等人在《Int J Dermatol》杂志发表文章，报道了一例气球状细胞恶性黑色素瘤并做了简要综述。为帮助大家更好的认识这一恶性黑色素瘤的罕见亚型，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

患者为72岁白人男性，因左侧眶下皱襞处5mm皮下结节就诊。被覆表皮无显著异常。患者自诉发现四周，并逐渐长大。需要注意的是，患者既往在右上肢曾有过原位恶性黑色素瘤病史，已于2010年切除。其他既往史还有： 前列腺癌（已行近距离放疗），高血压，胃食管返流，哮喘，2017年曾有深静脉血栓。目前所用药物有莫达非尼（modafinil，一种觉醒促进剂）、利伐沙班（rivaroxaban，口服抗凝剂）。家族史无特殊。

由于临床考虑该结节为囊肿，因此手术切除。术中结节位于真皮，灰白色、较硬，小球状，难以与皮下脂肪组织及筋膜组织分离。

术后标本病理检查，镜下为真皮内非典型细胞呈结节状增生，未见表皮，且未见显著黑色素颗粒。非典型细胞的细胞核具有多形性、深染，胞质丰富、泡沫状及空泡样表现。

图1. 本例低倍镜下组织学所见，未见表皮，肿瘤位于真皮内。

图2. 中倍镜下，肿瘤细胞具有异型性表现，部分胞质淡染、泡沫状。

图3. 高倍镜下，细胞核深染、具有多形性，胞质空泡状。

免疫组化检测，这些非典型细胞弥漫、强阳性表达pan melanoma，部分表达CD68；Ki-67增殖指数显著升高。广谱CK、EMA、AR无明显阳性。

图4. 该肿瘤免疫组化，pan melanoma弥漫、强阳性。

图5. 该肿瘤免疫组化，CD68在部分细胞的胞质阳性（左上）；Ki-67阳性比例大于50%（右上）；EMA阴性（左下）；AR阴性（右下）。

结合临床表现、病史及病理特征，本例诊断为气球状细胞恶性黑色素瘤，倾向于转移而来。

后续进一步手术切除达切缘3mm；病理检查证实为此前手术瘢痕，无肿瘤病变残余。对头部另一处皮下结节切除，病理证实为毛发囊肿。全身皮肤检查未见其他可疑病灶，患者转入肿瘤科。PET检查示左肺底偏后方有一7mm、无摄取结节，但病灶太小，无其他明确特征。3个月后，胸部CT示该结节长至1.1cm。脑部MRI未见转移性病变。眼科详细检查未见显著异常，乳酸脱氢酶在正常范围。肺部结节拟CT引导下活检，但因新冠肺炎流行，患者未按期随访而未做。

患者再次就诊于肿瘤科时，左侧颈部淋巴结肿大。PET-CT检查可见：左侧颈部有一1.9*1.5cm高摄取淋巴结，左肺病灶大小增加至1.9*1.5cm，食管中部局灶高摄取；这些病灶均考虑为转移性病变可能。左颈部淋巴结活检，病理证实为转移性恶性黑色素瘤。复查脑部CT，可见单发转移灶。对脑部转移灶行超分割放疗（2700cGy，分三次）；放疗完成后应用派姆单抗治疗（6周一次，400mg），目前已完成一次剂量。经消化科医师上消化道内镜检查评估，认为由于患者并发症多，因此相关风险超过获益，拟行免疫治疗。

小结

在该例报道基础上，本文原作者通过查阅1970-2020年间文献，又检出76例气球细胞样恶性黑色素瘤，并总结如下。

临床上，患者年龄平均57.81岁，男性49%，女性51%。16例有民族信息的病例中，81%为白人，19%为日本人。既往史方面，恶性黑色素瘤最多见（n=36，47%）；其次为无既往史（25%），非恶性黑色素瘤的皮肤癌（11%），其他皮肤病变（11%），其他病史（11%）。

原发气球细胞样恶性黑色素瘤的病理特征方面，Breslow厚度中位数2.5mm（n=22），有Clark分级细节报道的16个病例中，I-V级的比例分别为0%、6%、25%、44%、19%。

76个病例中，原发病变36例（47%），转移病变40例（53%）。以往有Clark分类方案的病例中，60%为结节状恶性黑色素瘤，40%为表浅播散型恶性黑色素瘤。转移病例中，原发灶有气球样细胞的病例比例为20%，无气球样细胞的比例为33%，其余48%情况不明。所有转移病例均有显著的气球样细胞形态表现。

报道中提及预后的病例（n=22）中，死亡10例（46%），9例（41%）无病、无症状或治疗有效，3例（14%）出现转移进展。

临床上，气球样细胞恶性黑色素瘤最多见为皮肤病变（结节或肿瘤），其次为淋巴结肿大、眼部病变、神经系统病变。最多见部位依次为下肢、上肢、躯干、眼部、脑部。大体描述方面，主要为色素性、黄色瘤样、出血型、不对称性。病变最大径大部分≥1cm；形状方面多见为隆起或带蒂表现。常见颜色依次为黑色、红色、棕色。15例报道了溃疡情况的病例中，73%伴溃疡。

文献中病例有8例对皮肤镜特征进行了报道，常见表现依次为发夹状或弯曲的血管（75%）、无明显特殊结构（75%）、白线样或条索状（50%）、棕色（38%）、不对称（25%）。

组织学及免疫组化方面，有66例报道了细胞学特征。气球样细胞的最常见表现为体积大（47%）、胞质透明或泡沫样（62%）、空泡状或囊泡样（58%）、有显著核仁（27%）。结构上，气球样细胞常见片状排列（14%）、多边形结构（15%），并有黄色瘤样（6%）及嗜酸性表现（5%）。气球样细胞的细胞核大而多形（32%），深染（17%），可有核内包涵体（14%）。气球样细胞一般也并无色素。

有免疫组化结果报道的病例中，最常见阳性指标为S-100（n=48，73%）、HMB45（52%）、Melan-A（40%）、vimentin（19%）；最常见阴性指标有CK（n=35，51%）、EMA（26%）、MPS（Metallopan-stimulin，23%）。

总之，气球样细胞恶性黑色素瘤非常罕见，且缺乏明确分化特征，因此准确诊断极有难度。了解其临床和皮肤专科表现，详尽评估镜下病理特征及免疫组化表现，对于避免误诊、漏诊极为关键。

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参考文献

Wei G, Hennessy K, Kevin Heard L, et al. Balloon cell melanoma: a systematic review [published online ahead of print, 2021 Mar 1]. Int J Dermatol. 2021;10.1111/ijd.15448. 

doi:10.1111/ijd.15448