妇科病理中免疫组化p53应用详解（三）

强子华夏病理 2021-02-03 8002 评论

[导读] 编译整理：强子

免疫组化p53在子宫内膜癌诊断中的作用

子宫内膜癌中免疫组化p53一般可准确预测TP53的突变情况。不过，相比输卵管-卵巢高级别浆液性癌来说，却有重要差异。本文原作者表示，子宫内膜癌活检标本中p53表达异常的几率为5%，且大部分有POLE突变或MMR缺陷。关于子宫内膜癌中不同分子遗传学特征（POLE突变、MMR缺陷、无特异性分子异常、p53异常）和经典组织学亚型、FIGO分级之间的关系，尚在研究中。2020年世界卫生组织分类中已提出对子宫内膜的子宫内膜样癌进行分子分类。

从组织学分型的角度来说，免疫组化p53表达异常可用于证实子宫内膜浆液性癌的诊断。尽管以往有专家提出将所有免疫组化p53异常表达的子宫内膜肿瘤均归为浆液性癌，但子宫内膜的子宫内膜样癌、尤其3级病变中的确有部分（约25%）会出现p53的异常表达。因此，这一点并非浆液性癌所特有。是否需对包括细胞核形态温和的I级子宫内膜样癌在内的所有子宫内膜肿瘤均进行免疫组化p53检测，目前还有争议，而该组肿瘤占所有子宫内膜癌的半数以上。

子宫内膜癌中还有一个极具争议的话题，即p53异常表达的子宫内膜癌是否还应做出子宫内膜样癌和浆液性癌的区分。有研究发现，即使病理明确为3级子宫内膜样癌的病例中，免疫组化p53异常表达也意味着无进展生存时间缩短；也有研究发现p53异常表达的子宫内膜样癌与子宫内膜浆液性癌之间的生存数据并无差异。这表明，目前的标准治疗方案下，p53异常表达的3级子宫内膜样癌及子宫内膜浆液性癌可能治疗近似，且最近有证据表明这两种肿瘤均可自辅助化疗加放疗的联合治疗获益。不过，这两种肿瘤的播散方面具有显著差异，可能仍值得进行治疗方面的相关探讨。

本文原作者提出了一项鉴别3级子宫内膜样癌和子宫内膜浆液性癌的实用方案，且第一步就是进行免疫组化p53检测：p53表达正常则支持为子宫内膜样癌，仅弥漫着色的情况下才需进一步寻找有无支持子宫内膜样癌的形态学特征（如鳞状分化）并加做其他必要的检测。

大部分“混合型”子宫内膜癌其实均可归为单一组织学亚型。肿瘤内异质性所致的混合型表现，其原因可能是出现了非基础性（non-founder）突变或表观遗传学改变。其实将主要为子宫内膜样癌、伴少许TP53突变成分的肿瘤归为混合癌并无实际意义，这种情况下的TP53突变为非基础性突变，且可查见典型的子宫内膜样癌特征性分子遗传学改变（如MMR缺失）。与此对应，仅凭免疫组化p53弥漫性表达就将局灶有腺样结构、未证实有子宫内膜样癌特征性形态学表现和分子遗传学特点的病例归为浆液性癌和子宫内膜样癌的混合型癌，也没有什么实际意义。需要注意的是，大部分明确为“混合型”癌的病例均为相互之间并无关系的碰撞性肿瘤，它们在分布上常是相互无关的，但也偶有相邻或混杂在一起的情况。

免疫组化p53在外阴鳞状细胞癌诊断中的作用

外阴鳞状细胞癌有三种分子类型：HPV相关、HPV无关/TP53突变、HPV无关而p53表达正常。精确评估p53情况对于HPV无关的外阴鳞状细胞癌分类非常关键。最近有研究表明，根据专门针对外阴鳞状细胞癌的p53免疫组化解读标准，则其免疫组化结果可以准确预测TP53突变状态。

除卵巢癌中的三种异常表达情况外（弥漫性过表达、完全缺失、胞质着色），还有一种称之为“基底过表达”（basal overexpression）的异常表达情况与TP53突变有关。基底过表达的特征为弥漫强阳性表达局限于基底层，似乎与终末分化有关，因为这时候基底层细胞免疫组化p53有异常表达而顶端细胞虽有TP53突变、却并无这弥漫强阳性着色。如前所述，终末分化也可见于卵巢黏液性癌。除了散在、着色程度不等的正常表达情况外，也可见基底处无着色而中间层细胞表达的情况。这种表现也并无TP53突变，但免疫组化p16会有大片强阳性着色，意味着有高危型HPV感染。

免疫组化p53在其他类型妇科肿瘤诊断中的作用

越来越多的子宫间质性肿瘤发现有特异性基因易位或分子改变，具体如伴YWHAE-NUTM2A/B融合、ZC3H7B-BCOR融合、BCOR内部串联重复的高级别子宫内膜间质肉瘤，伴ALK重排的炎性肌纤维母细胞肿瘤，NTRK重排的梭形细胞肿瘤。尽管某些免疫组化可用于缩小鉴别诊断的范围，但这类肿瘤一般需分子检测证实。平滑肌肉瘤及子宫的多形性未分化肉瘤大部分都有TP53突变。因此，免疫组化p53的另一个作用就是筛选出无特异性异位、有TP53突变的子宫间质肿瘤行进一步分子检测。此外，最近有研究在成人粒层细胞瘤中发现了一个有趣现象：如有高级别转化，则高级别区域会有p53的异常表达，而这一结果与临床更具侵袭性有关。

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参考文献

Köbel M, Kang EY. The Many Uses of p53 Immunohistochemistry in Gynecological Pathology: Proceedings of the ISGyP Companion Society Session at the 2020 USCAP Annual9 Meeting. Int J Gynecol Pathol. 2021;40(1):32-40.

doi:10.1097/PGP.0000000000000725