【摘要】恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdoid tumor，MRT）是一种罕见的、高度侵袭性的胚胎性肿瘤，由SMARCB1双等位基因改变引起。MRT可能发生在任何软组织，但颅外肾外MRT极为罕见。在不寻常的位置和具有类似其他肿瘤的非特征性细胞形态学的MRT的诊断是困难的。这是一例不典型的15岁女性MRT病例，其肿瘤与卵黄囊瘤非常相似。
【前言】恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdoid tumor，MRT）是一种罕见的、高度侵袭性的胚胎性肿瘤。MRT可以发生于任何年龄，但最常见的是在婴儿和幼儿期。MRT通常发生于中枢神经系统或肾脏，但也可能发生在任何软组织部位。大多数MRT可能在就诊时就发生了淋巴结和肺等部位的转移。大多数MRT与染色体22q11.2上SMARCB1基因的双等位基因改变有关。SMARCB1是SWI/SNF染色质重塑复合物的核心亚单位，是一种肿瘤抑制因子。因此，SMARCB1是负责MRT发生发展的主要基因。因为颅外MRT极为罕见，偶尔缺乏横纹肌样外观，有时被误诊为另一种肿瘤类型。这是一种非常像卵黄囊瘤（YST）的非典型MRT，对化疗无效。
【病例介绍】患儿，女性，15岁，无个人或家族癌症史，因左侧腹股沟区肿块持续增大六个月而就诊。增强CT扫描显示，除左侧腹股沟皮下肿块外，肿瘤还扩散到耻骨上区、双侧肺、主动脉旁和盆腔淋巴结（图1A和B）。双侧卵巢无异常发现。从左侧腹股沟皮下肿瘤获得的活检标本的组织学符合卵黄囊瘤（图1C），但免疫组织化学染色显示少量肿瘤细胞表达AFP（图1D）。肿瘤细胞弥漫表达GPC3、CD117和CD99，不表达PLAP和HCG。血清AFP为1960 ng/mL，血清CA125为716 U/mL。血清CA125有时在卵巢卵黄囊瘤中升高。这些结果导致诊断为卵黄囊瘤（YST）。开始卡铂、依托泊苷和博莱霉素化疗，但血清AFP和CA125没有降低，肿瘤大小也没有明显变化。紫杉醇、异环磷酰胺和顺铂化疗开始有效，但后面肿瘤无反应。改用高剂量化疗(包括卡铂和足叶乙甙)和自体干细胞移植也并不成功。在大剂量化疗前，她接受了左侧腹股沟肿瘤切除术进行局部控制。尽管进行了两个疗程的高剂量化疗，增强CT显示其余部位肿瘤扩散到包括膀胱在内的部位。患者继续用吉西他滨进行姑息性化疗，但在治疗开始后6个月死亡。对活检和切除组织进行免疫组化AFP、GCP3、OCT3/4、CK（AE1/AE3）、vimentin、SALL4 、CD34、SMARCB1和SMARC2染色。根据说明书使用Affymetrix基因芯片通过单核苷酸多态性（SNP）阵列分析对从活检样本中提取的DNA进行基因组分析。进行单核苷酸多态性阵列分析是因为患者肿瘤对卵黄囊瘤化疗方案无效。分析显示22号染色体长臂的双等位基因区域缺失，包括SMARCB1（图2A），表明患者的肿瘤是存在SMARCB1缺陷。活检组织标本未见到具有大的空泡状核、突出核仁和嗜酸性胞质的横纹肌样细胞（胞质中包涵体）。肿瘤细胞弥漫表达CKAE1/AE3、SALL4和GCP3；vimentin和CD34呈局部阳性；AFP和OCT3/4阴性。肿瘤细胞显示完全缺乏SMARCB1和SMARCA2的表达（图2B和C）。包括小病灶的切除的肿瘤组织具有大的空泡状核和嗜酸性细胞质的肿瘤细胞，但没有细胞质内包涵体。以上结果支持恶性横纹肌样瘤的诊断。
图1 影像学和病理学检查结果：腹部增强CT扫描显示肿瘤位于中央骨盆区并有坏死。在左侧腹股沟区，也发现了转移性肿瘤（A）。胸部电脑断层显示双侧肺有多个转移瘤（B）。肿瘤活检HE染色显示肿瘤组织由小的圆形细胞组成，呈微囊型。偶尔可见印戒样细胞（C）。免疫组织化学显示大多数肿瘤细胞甲胎蛋白呈阴性，但在某些区域可见少量阳性瘤细胞（D）。
图2单核苷酸多态性阵列和免疫组织化学染色结果：（A）CNAG输出22号染色体的局灶性缺失。等位基因特异性拷贝数（AsCN）的移动平均数用红色和绿色表示，总拷贝数（tCN）用蓝色表示。杂合子SNP调用的位置（绿色条）显示。纯合缺失区包括橙色的SMARCB1。免疫组化显示肿瘤细胞完全缺乏SMARC 1（B）和SMARC 2（C）的表达。注意非肿瘤细胞（炎症细胞和内皮细胞）作为内部阳性对照。
【讨论】根据部位、组织形态学和免疫组化结果，恶性横纹肌样瘤在病理诊断上需与近端型上皮样肉瘤、滑膜肉瘤、肾髓质癌、肌上皮癌等肿瘤相鉴别。存在INI1表达缺失的肿瘤有：上皮样肉瘤、肌上皮癌、上皮样恶性外周神经鞘瘤、肾髓质癌、骨外黏液样软骨肉瘤、横纹肌样瘤、滑膜肉瘤、脊索瘤、上皮样神经鞘瘤、肝母细胞瘤（小细胞未分化型）等；具有横纹肌样细胞形态的肿瘤包括：上皮样肉瘤、肌上皮癌、上皮样恶性外周神经鞘瘤、肾髓质癌、骨外黏液样软骨肉瘤、横纹肌样瘤、滑膜肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、恶性黑色素瘤、间变性大细胞淋巴瘤等。发生于皮肤的横纹肌样瘤在临床还可能误诊为血管瘤，此时需要活检或手术切除，根据组织形态学和免疫表型可以确诊。
本例的教训：当肿瘤表达CK、SALL4、GCP3和vimentin时，根据形态学，有时候不要忘记加做INI1。
肾外横纹肌样瘤的临床病理学特征及鉴别诊断见华夏病理网慧海拾穗博文：http://user.ipathology.cn/8783/blog/82285.html
【参考文献】
[1] 肾脏横纹肌样滑膜肉瘤1例并文献复习.临床与实验病理学杂志，2017.
[2] A case of malignant rhabdoid tumor mimicking yolk sac tumor,2019.
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