[导读] 编译整理：强子
病理医师最熟悉的一句话就是“骨肿瘤诊断必须结合临床及影像学”。可具体该如何结合、或者结合影像学时有哪些注意事项，却语焉不详。近日，英国皇家骨科医院（Royal Orthopaedic Hospital）影像专家Davies等人在《Semin Musculoskelet Radiol》杂志发表文章，对骨肿瘤影像诊断中的相关注意事项进行了总结。该内容对于我们病理医师诊断骨肿瘤来说，也极具参考意义。为帮助大家更好的了解并掌握，我们将该文要点编译介绍如下。
注意事项一：患者年龄，意义重大！
详解：患者年龄非常关键，因为不同年龄骨肿瘤的鉴别诊断思路是有差别的。这方面甚至有前辈称：80%的骨肿瘤仅凭患者年龄即可做出准确诊断。这种说法肯定有所夸张，但很多骨肿瘤的确有不同的好发年龄。
图1. 骨肿瘤年龄分布。图中左侧病变类型由上至下依次为：单纯性骨囊肿，纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，嗜酸性肉芽肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤，Ewing肉瘤，骨肉瘤，软骨黏液样纤维瘤，骨样骨瘤，骨母细胞瘤，骨软骨瘤，内生软骨瘤，巨细胞肿瘤，多形性肉瘤，骨旁骨肉瘤，釉质上皮瘤（adamantinoma），软骨肉瘤，转移性病变，骨髓瘤。
具体说来，除软骨肉瘤外，其余原发于骨的肉瘤大部分都发生于青少年及年轻成人，40岁以后的患者罕见。骨的很多良性肿瘤（如软骨母细胞瘤、骨样骨瘤）则最多见于10-30岁。相反，转移性病变及骨髓瘤多见于年龄较大患者，40岁以前并不常见。
某些肿瘤仅凭影像学特征可能无法鉴别，但患者年龄可能会提供明确诊断的线索。影像科医师对骨肿瘤的影像学特征做出完美描述并不值得夸赞，如果不结合患者年龄就能“大胆”的做出诊断，才真是让人吃惊！
图2. 膝关节前后位X线检查，两图影像学表现相似，均为腓骨头处溶骨性、膨胀性病变，但左侧患者35岁，最终诊断为骨的巨细胞肿瘤；右侧患者65岁，最终诊断为肾癌转移。
注意事项二：X线检查结果是鉴别诊断的关键！
详解：如果征求影像科医师的意见，他们倾向于选择普通的“平片”，不过也有训练有素的影像科医师会低估了其意义。尽管影像学已有各种新技术，但就单项技术来说，传统的影像学技术（尤其推荐X线片）仍是目前确定骨病变鉴别诊断范围最有用的。具体来说，X线片可以分析骨破坏的具体情况、骨膜反应的性质、基质骨化的特点等。
教科书有时候会在不经意间造成困惑，因为出于各种考虑，教科书中的病例可能一个图片就显示出所有典型特征。但实际工作中，一个肿瘤仅有一个单一诊断特征的情况并不少见。因此影像科医师在骨肿瘤诊断的时候一定要注意病变模式（pattern）的识别。如果熟悉了病变模式，则诊断的过程就如同识别邻居一样简单：一眼就能确定他是谁、而无需过多分析。不过，如果相关肿瘤有不典型特征、发生于不常见部位等情况下，这种模式的识别就失效了。因此真正做出诊断的时候，模式识别的同时还要仔细、慎重的解读相关影像学特征。
图3. 脊柱前后位X线片（左）及横断面CT（右），影像学表现为L4的椎弓根及横突处膨胀性病变，并有毛玻璃样基质。这是一例纤维结构不良的病变，影像学表现非常典型，但病变部位不典型。
图4. 儿童胫骨上端骨肉瘤、膝关节前后位X线片，本例中唯一的诊断线索为Codman三角。
影像科医师一定要注意：在把X线片中的特征“榨干”之前，不要过早的要求断层图像。断层图像对于手术分期很关键，也可作为诊断的补充，个别情况下会对诊断有更多帮助，具体如判断是否有液-液平面、病变周围是否有炎症、MRI中是否有增强表现等，因此可能会对鉴别诊断有帮助。另一方面，有些病变在断层图像上面可能并不特异，但这种情况并不常见。此外，多种影像学检查手段的重要意义还在于证实或排除多灶性病变。
图5. 髋臼顶部囊性病变磁共振检查，造影剂注射之前（a）及之后（b）的冠状位T1相所见。本例CT引导下活检（c），组织学证实为出血性囊肿。不过，本例的盆腔X线片揭示了真相：佝偻病！髋臼处的囊肿是继发性甲状旁腺功能亢进所致的棕色瘤。本例患者血清钙低，也是预料之中的事情。
注意事项三：要注意把当前影像学结果与此前影像学结果相结合、相比较！
详解：影像学结果仅仅是骨病变在做检查这一时刻的一个定格。有可能会从单一影像学表现来推测出病变生物学行为，但复阅、对比此前的影像学检查结果在诊断中的作用无可取代。病变进展速度是侵袭性的较好指标。具体说来，自正常情况迅速进展（数日或数周）至有显著异常、尤其儿童患者，则可能是感染或急性骨髓炎，而不会是骨的原发肉瘤，后者的进展时间多为数周至数月。忽视了对此前影像学结果的复阅还可能会导致医疗差错并进而引起医患纠纷。
图6. （左）儿童肱骨近端前后位X线，可见一侵袭性病变；（右）2周前的肱骨近端前后位X线，完全正常。只有急性骨髓炎可能会进展如此迅速，而不会是肉瘤。
注意事项四：如果骨肿瘤患者年龄超过40岁，则一定要做胸部X线检查！
详解：病变转移至骨的可能性，是骨原发肿瘤可能性的30倍！因此，表现为临床偶见的骨转移性病变并不少见，且影像学表现可能并不典型。谨慎的影像科医师在面对某些年龄组（＞40岁）的骨肿瘤时，会立即要求做胸部X线检查。胸部X线检查应用广泛、价格低廉、辐射剂量并不高，不仅仅可用于诊断或排除肺部的原发或转移性恶性病变，还可以避免影像科医师的某些诊断误区。可能会有人问，是否可以直接做胸部CT检查，因为其敏感性可能更好。本文重点在于提醒，所以从价格以及辐射剂量的角度来说，胸部CT最好仅用于更为显著的骨病变、或某些基本考虑为恶性但胸部X线检查未能确诊的病例。
图7. （左）前后位X线检查，可见累及股骨骨干侧方表面的病变；（右）MRI冠状面短T序列检查，提示可能为炎性病变。但本例粗针穿刺活检，组织学检查为转移性腺癌，后续胸部CT检查证实原发灶为肺部。
未完待续
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参考文献
Davies M, Lalam R, Woertler K, Bloem JL, Åström G. Ten Commandments for the Diagnosis of Bone Tumors. Semin Musculoskelet Radiol. 2020;24(3):203-213.
doi:10.1055/s-0040-1708873
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