[导读] 编译整理：强子
随着乳腺钼靶等先进检查手段的应用，目前病理科遇到的乳腺标本有越来越小的趋势。其中乳头状病变对于病理科医师来说，是个比较棘手的问题，甚至有文献中提出：乳腺病理鉴别诊断中最困难的问题之一（one of the most difficult areas of differential diagnosis in breast pathology）就是乳头状病变！
关于乳腺乳头状病变的文献多如牛毛，并且各有侧重，但近日美国康涅狄格州中心医院（Hospital of Central Connecticut）病理专家Vdovenko结合所在单位病例及最新版世界卫生组织乳腺肿瘤分类著作，对乳腺乳头状病变的病理诊断问题进行了梳理。该文既有相关定义的梳理，又有具体病例的分析，在乳腺乳头状病变相关文献中可谓别具一格。为帮助大家更好的了解相关内容并用于指导实践，我们将该文要点编译介绍如下。
该研究中涉及的知识点
2019年版世界卫生组织乳腺肿瘤分类中，将乳腺乳头状肿瘤分为导管内乳头状瘤（包括了伴非典型导管增生或导管原位癌的乳头状瘤）、乳头状导管原位癌、包裹性乳头状癌、实性乳头状癌、浸润性乳头状癌。本研究中，原作者在此基础上做了一定修正：
1、乳头状增生：指良性、镜下可见的导管内/囊内乳头状上皮增生，有纤维血管轴心、无分支；这类病变并未纳入本研究；
图1. 乳头状增生。
2、导管内乳头状瘤：指上皮在导管内/囊内上皮生长，位于有纤维血管轴心的分支乳头状结构表面，病灶大小不一；肌上皮层仍存在，且上皮为良性导管上皮（可呈单层、增生或化生表现）。本研究中未进一步区分中央型病变及外周型病变；且本研究中，有一例导管内乳头状瘤中具有良性腺肌上皮瘤。
图2. 导管内乳头状瘤。
图3. 发生于乳头状瘤的腺肌上皮瘤。
较小的乳头状瘤（如1-3mm）与乳头状增生的鉴别，是有临床意义的，因为前者发生癌的相对风险要高一些。这一鉴别的主要依据就是乳头状瘤中的乳头状结构是具有分支特点的。
3、伴普通型导管上皮增生的导管内乳头状瘤：是指伴低级别异型增生、尚不足以诊断为导管内原位癌的乳头状瘤，或指病变大小不足3mm、伴低级别导管内原位癌的乳头状瘤。
4、伴导管原位癌的导管内乳头状瘤：是指部分被低级别导管原位癌累及的乳头状瘤，按照在乳腺内的定义，此时受累范围≥3mm；或指伴高级别导管原位癌（任意大小）的乳头状瘤，此时乳头及病变周边的肌上皮仍存在。
该研究中，伴普通型导管增生或导管原位癌的乳头状瘤检出率为19%，且这组乳头状瘤的平均大小显著高于无非典型的乳头状瘤（10.3mm VS. 6.2mm）。
5、乳头状导管原位癌：是指伴真正乳头状结构的导管原位癌，一般会伴有其他结构存在。这种情况要注意排除乳头状癌周围的乳头状导管原位癌。
图4. 乳头状导管原位癌。
6、包裹性乳头状癌：是指至少部分位于囊内的恶性乳头状导管上皮增生，周围有致密纤维性间质包裹，乳头中的肌上皮细胞减少或消失，但肿瘤细胞巢周边的肌上皮结果不一。
图5. 包裹性乳头状癌。
7、实性乳头状癌：是指细胞常为梭形的实性、巢状恶性上皮性肿瘤，生长于纤维性、非促纤维结缔组织增生性间质内，纤维血管轴心不明显；肌上皮的情况与包裹性乳头状癌相似。伴实性乳头状癌及包裹性乳头状癌特征的乳头状癌则归为包裹性乳头状癌。
图6. 实性乳头状癌。
8、浸润性乳头状癌：是指有明确浸润证据的恶性上皮性肿瘤，浸润至促纤维结缔组织增生性间质或脂肪内，有真正的乳头状成分（即纤维血管壁轴心）。有明确纤维血管轴心的筛状结构也视为浸润性乳头状癌的一部分。
图7. 浸润性乳头状癌中的乳头状结构。
图8. 浸润性乳头状癌中的筛状结构。
图9. 淋巴结转移灶中的浸润性乳头状癌。
该研究的结论
1、乳腺乳头状病变，基层病理医师可能对其认识不足；但随着工作时间的增多、经验的增加，乳腺乳头状病变的检出逐渐增多；
2、导管内乳头状瘤发生于双乳的几率相同，外上象限稍多见，内下象限少一些；伴非典型导管增生或导管原位癌的乳头状瘤也有此特点；
3、导管内乳头状瘤分为中央型、外周型，目前来说可能意义有限；
4、大于1cm的乳头状瘤接近半数会伴有非典型导管增生或导管原位癌，但粗针穿刺活检中并无哪一项特征可以预测后续切除标本中病变级别的上调；
5、粗针穿刺活检诊断为无非典型的导管内乳头状瘤时，后续切除标本中病变级别上调的风险较低；这类病变大小一般不足一厘米，因此可以保守处理；
6、部分乳头状癌中，在乳头部分可以有残余的肌上皮层；
7、如包裹性乳头状癌或实性乳头状癌中伴有经典的浸润性成分，则一般是低级别导管癌；对于实性乳头状癌来说，第二常见的浸润性成分是黏液癌；
8、乳头状导管原位癌的乳头内可以有肌上皮细胞存在；
9、浸润性乳头状癌常伴其他的乳头状肿瘤，且可能会有两种形态学表现，即乳头状、筛状；
10、乳腺乳头状肿瘤免疫组化中，ER、p63、34βE12很有帮助。
更多细节，请参阅原文。
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参考文献
Vdovenko AA. Pathology of breast papillary neoplasms: Community hospital experience [published online ahead of print, 2020 Sep 6]. Ann Diagn Pathol. 2020;49:151605.
doi:10.1016/j.anndiagpath.2020.151605
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