众所周知，恶性黑色素瘤可谓病理医师最为挠头的病变类型之一。某些特殊部位的恶性黑色素瘤，可能这一点体现的更是淋漓尽致，比如发生于口腔的恶性黑色素瘤。如果特殊部位、加之形态学表现也有特殊（比如无色素），那对病理医师来说是什么感受呢？！
近日，巴西口腔医师Soares等人在《Int J Surg Pathol》杂志报道了8例口腔无色素性恶性黑色素瘤病例的临床病理特征。为帮助大家更好的了解并掌握相关问题，避免临床工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
研究结果
临床特征
这8个病例中，男性6例，女性2例，患者年龄33-77岁不等，平均53.6岁。肿瘤所在部位分布有上下牙龈（3例）、舌部（1例）、唇部（1例）、上齿龈（1例）、腭部（2例）。临床表现为红色肿胀或溃疡，并无棕色或黑色颗粒表现。1例病变有出血，3例首诊时有淋巴结受累或转移。
病例1表现为弥漫性、无痛性肿胀，病变范围约3cm，表面被覆红色黏膜。肿瘤累及口咽部，导致吞咽和发声困难。就诊时临床检查口腔外，可见双侧颈部淋巴结转移。
病例6表现为下中之间切牙乳头处0.5cm的无症状、无蒂结节，触之出血，临床考虑为化脓性肉芽肿。
图1. （左）病例1临床所见；（右）病例6临床所见。
病例7表现为左上牙槽嵴处无症状肿胀，局灶伴溃疡。全颌曲面断层影像学检查可见受累处骨小梁轻度受累；该例患者自诉吸烟、长期饮酒。
图2. 病例7临床所见。
需要指出的是，上述8个病例临床诊断意见不一，自感染性病变、至恶性肿瘤如梭形细胞鳞癌、淋巴瘤等均有，但从牙科专业来说，临床并无一例考虑到恶性黑色素瘤可能。考虑为良性病变者，有些进行了完全切除；考虑为恶性者则进行了楔形活检。
病理特征
组织学上，所有病例均有多形性横纹肌样、梭形、上皮样黑色素细胞的弥漫性增生，并有数量不等的核分裂，切片上并无黑色素沉积或仅为极小灶的黑色素沉积。具体细胞形态来说，3例以未分化细胞为主，3例主要为上皮样/横纹肌样细胞，2例主要为梭形细胞。有2个病例可见未分化小圆形蓝染细胞。有1例可见核内包涵体、间质促纤维结缔组织增生反应。5例可见体积大、居中的嗜酸性或嗜双色性核仁。从形态学来说，淋巴瘤、癌、非特殊类型的肉瘤等均需鉴别。
图3. 病例4组织形态学表现，为梭形细胞、上皮样细胞的增生，核分裂数量不等，无黑色素或可见数量极少的黑色素；局灶可见坏死及血管侵犯。
图4. 病例7组织形态学表现，主要为上皮样细胞呈巢状排列，细胞核深染，部分区域呈显著血管周样表现。
图5. 病例6组织形态学表现，肿瘤位于牙龈处黏膜内，境界清楚，瘤细胞呈浆细胞样，有明显多形性及细胞核的异型性。
后续行免疫组化检查，所有病例均弥漫强阳性表达vimentin、S-100、HMB-45、SOX10。有2例局灶/弱阳性表达melan A。此外，所有病例均不表达SMA、AE1/AE3、CD45。Ki-67增殖指数有三例大于70%，病例6中甚至高达90%以上。SOX10的表达均为细胞核，阳性率平均80-90%。
图6. 相关病例中的免疫组化结果：（左上）S-100，（右上）melan A，（左下）HMB45，（右下）Ki-67增殖指数极高。
图7. 相关病例中的免疫组化结果：肿瘤细胞的细胞核表达SOX10。
预后信息
患者经手术和/或化疗（紫杉醇加顺铂方案）后，随访资料如下：1例无病生存，5例死亡，2例失访。按照文献数据，口腔含色素性恶性黑色素瘤的3年、5年疾病特异性生存率分别为49.1%、35.8%，而口腔无色素性恶性黑色素瘤的上述两个数据均为16.6%。
小结
头颈部区域黏膜恶性黑色素瘤极具侵袭性，确诊时常为进展期。发生于口腔时，常由于咀嚼或溃疡而导致大体并无显著色素成分，镜下组织学检查一般表现为含有数量不等黑色素成分的非典型细胞增生。这类病变因并无显著色素而常导致诊断困难，如临床上可能会考虑为反应性病变、非肿瘤性增生、感染性病变或其他类型恶性肿瘤。即使在镜下，由于该组肿瘤会程度不等的表现为肉瘤样，且恶性黑色素瘤形态学表现本就属于“万花筒”，所以可能需鉴别横纹肌肉瘤、梭形细胞癌、淋巴瘤、低分化癌、神经内分泌肿瘤、低分化肉瘤等。毫无疑问，包括SOX10、S-100、HMB-45、melan A在内及相应鉴别指标在内的免疫组化对于明确诊断非常关键。
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参考文献
Soares CD, Carlos R, Andrade BAB, et al. Oral Amelanotic Melanomas: Clinicopathologic Features of 8 Cases and Review of the Literature. Int J Surg Pathol. 2020;1066896920946435.
doi:10.1177/1066896920946435
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