病理诊断原发VS.转移之皮肤篇（一）概述

强子华夏病理 2020-08-03 935 评论

[导读] 作者：编译整理：强子

恶性肿瘤病理诊断的首要内容之一，是判定肿瘤为原发、还是其他部位转移而来，皮肤恶性肿瘤也是如此。不过，有时即使对于富有经验的病理医师，判定起来也会有难度。美国克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）病理专家Habermehl、Ko曾在美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》就皮肤转移性肿瘤的问题进行了综述。该文内容详尽、实用性强，为帮助大家更好的了解和掌握相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。

概述

发生率

了解相关肿瘤发生皮肤转移的几率，有助于实际工作中的诊断考虑。对于全部恶性肿瘤患者来说，皮肤转移的发生率为0.5%至10%不等。皮肤转移性肿瘤最常见的类型为恶性黑色素瘤，约占皮肤转移性肿瘤的45%。据文献数据，其他类型的转移性肿瘤原发灶还有乳腺、肺、头颈部、口咽部、结直肠、泌尿生殖道等处。就临床特点来说，皮肤转移性恶性肿瘤患者男性更多见，有研究称男性内脏恶性肿瘤患者皮肤转移几率高达37%，而女性这一几率仅为6%。不过，关于男性前列腺癌皮肤转移的相关数据极少。

临床特征

皮肤转移性恶性肿瘤的临床表现较为宽泛，可有斑块、结节、溃疡、炎性渗出等情况。最多见的情况为单一病灶、局限于单一解剖部位，且为无痛性病变。最常受累的解剖学部位有腹壁及胸壁、头部或头皮、肚脐处。

转移灶可以与原发肿瘤同时出现，也可以在原发肿瘤发现之前出现，或在原发肿瘤出现数月至数年后出现；在原发肿瘤之后出现者平均间隔33个月，最长者长达22年后。出现异时性转移则提示预后不良，有文献称这种情况下76%的活检标本中会有广泛播散性转移，且66%的病例在6个月内死亡。

值得注意的是，有时候临床送检标本的时候可能并未考虑到恶性肿瘤转移的诊断，这种情况下病理医师更要提高警惕。有单中心经验研究表明，仅有51%的病例在送检时临床诊断为皮肤转移性恶性肿瘤，但该组病例中92%具有III期或IV期恶性肿瘤病史。

常规诊断策略

组织病理学上，皮肤转移性恶性肿瘤一般都不会影响表皮。有研究称，大部分病例的特点都是低倍镜下表现为“底部更为显著”（bottom heavy），常形成金字塔状或宽基底的结构；此外也有结节状、浸润性、弥漫性、血管内等形态的报道。一般说来，上述所有表现都会有真皮为主的分布方式、并有显著“外来户”的表现（a foreign appearance）。因此，如果病例的镜下表现以表皮为主、且病变基底位于表皮，这时候要诊断为恶性肿瘤转移至皮肤应仔细斟酌。

组织形态学上最常与皮肤转移性恶性肿瘤混淆的原发肿瘤为皮肤附属器恶性肿瘤。大部分情况下，皮肤附属器的恶性肿瘤至少会局灶有分化好、良性表现的前驱病变。

免疫组化方面，用于上皮性病变鉴别的初步指标应包括CK（如CK7、CK20等，均为胞质着色）、SOX10（细胞核着色用于标记黑色素细胞、神经细胞、肌上皮细胞）、p63。众所周知，免疫组化p63在细胞核阳性可用于鳞状细胞癌的诊断，但皮肤原发的其他癌也几乎总是阳性，如皮肤附属器癌。也正是因为如此，p63阴性是排除皮肤原发癌的极为有用指标。

其他有助于鉴别的指标还有CK15、D2-40，这两项指标在皮肤原发腺癌中几乎总是阳性，有研究称与皮肤转移性腺癌鉴别时，这两项指标的特异性分别为98%、96%。如p63、CK15、D2-40均为阳性，更是强烈支持皮肤原发肿瘤的诊断。皮肤原发附属器肿瘤的免疫组化则一般为CK7、CK15、D2-40、p63阳性，而CK20、SOX10阴性。

上皮性肿瘤转移至皮肤诊断中，免疫组化应用要点详见图1。转移性梭形细胞肿瘤、转移性血管源性肿瘤发生于皮肤者罕见，详见后续。

病理诊断原发VS.转移之皮肤篇（一）概述

图1. 上皮性肿瘤转移至皮肤诊断中的免疫组化应用要点。

图1中免疫组化指标应用要点，将会在后续文章中详尽阐述。需要注意的是，对于真皮/皮下上皮性肿瘤来说，首先应选取一组免疫组化指标鉴别癌与恶性黑色素瘤、肌上皮肿瘤，或选择一组指标鉴别皮肤原发癌、转移性癌。这种情况下比较有用的免疫组化指标为CK7、CK20：皮肤附属器腺癌中为CK7+、CK20-，转移性腺癌根据原发灶部位的不同二者结果不一。恶性黑色素瘤及神经源性肿瘤、肌上皮肿瘤中SOX10阳性，皮肤原发的腺癌中p63、CK15、D2-40阳性。皮肤转移性、或原发性鳞癌免疫组化不表达CK7（但并非总是如此）、CK20、SOX10，但表达p63、CK5/6；当然，皮肤原发鳞癌与转移性鳞癌的鉴别必须结合临床。

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参考文献

Habermehl G, Ko J. Cutaneous Metastases: A Review and Diagnostic Approach to Tumors of Unknown Origin. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(8):943-957.

doi:10.5858/arpa.2018-0051-RA

肺、胃肠道、肝