[导读] 作者：占新民 顾问 教授 九江学院附属医院病理科
思维方法对病理工作的认识和实践至关重要。在临床病理工作中，有时同一张切片由不同专家阅片常得出不同的诊断，甚至同一个专家先后阅同一张切片，也可能得出不同的诊断，究其原因，除阅片者的专业水平和经验不同因素外，思维方法不同可能是重要因素。很多著名病理学家都非常强调思维方法的重要意义。正确的思维方法，就是病理学家在观察、思考判断过程中，遵循唯物辩证法的法则和应用逻辑学的方法。人们对病理思维方法的认识可能是不自觉的。但病理学家在日常工作中自然应形成一定的思维模式和方法。
“改变思维之基础病理”一文提出以新的思维审视病理理论体系和WHO肿瘤分类问题，阅后深受启发，在此提出一些不同看法，谨供作者参考：
一、什么是现代病理学理论体系
现代病理学是细胞病理（细胞器）-免疫病理-分子病理（遗传）发展形成的综合体，以细胞形态并结合免疫/分子遗传改变为依据，用来阐明疾病发生的机制与演变规律，可以认为，此即现代病理学理论体系。它符合现代生物科学发展现状。
文章说“发现现代病理理论体系一团糟、重新建立一套全新的理论体系势在必行”。
客观地说，现代病理学还有许多未解的难题，特别在 癌症和传染病（如新冠肺炎）领域存在的问题较多。
病理学的发展有赖现代分子生物技术的应用与提高和实践经验的积累。未来人工智能时代大数据的运用将使病理技术有新的飞跃。必将促使现代病理学更大的发展。
病理学发展的细胞-免疫-分子系列改变，它是病理学发展的必然过程，体现这一过程的理论就是它的理论体系，现代分子病理阐明的疾病发生的基因机制，就是这一理论的深化和提高。文章提出“重新建立一套全新的理论体系势在必行”，很难设想人类疾病的发生和演变机制还存在什么独立于现代病理之外的理论体系。
二、如何解读WHO肿瘤分类
WHO肿瘤分类的产生是现代病理学发展的重大成就，它从最初以组织细胞形态改变为主的肿瘤分类，发展到今天以形态学为基础，结合免疫分子改变的综合分类，随着病理技术的进步和实践经验的积累，分类还不断地修改，因此，它是具有国际影响和获得学界共识的重要文献，对分类的解读应该是科学和严谨的。
文章对肺肿瘤分类提出诸多质疑，现就其中部分提出一些不同的看法：
1.肺错构瘤：
文章认为：肺错构瘤组织中有支气管粘膜上皮，不是组织的陷入，而是肿瘤成份，应属上皮-间叶来源肿瘤。
对此我们的看法是，肿瘤组织中多种成份应区分什么是主体（实质），什么是支持成份（间质），肺错构瘤软骨是其主体成份（符合错构瘤定义）、支气管粘膜上皮是陷入性生长，不属肿瘤实质。
因此，分类将它归入间叶性肿瘤是合理的。
2.硬化性肺细胞瘤：
文章认为：组织中可见支气管上皮裂隙和间质卵圆细胞构成一体，可视为支气管-肺组织形成的错构的上皮-间叶结节（错构瘤？）。
我们认为这一新分类，具有合理性，它摒弃了血管瘤之名，改为肺细胞（肺泡上皮/支气管上皮）腺瘤性增生和间质硬化。
3.肺泡腺瘤：
文章认为：由于腺泡大小不一形状不规则，属于腺泡结构发育不全，是错构瘤性的，非腺瘤（图1）。
此种逻辑有失偏颇，任何一种良性肿瘤都可能有结构上的变异，肺泡腺瘤正符合于此，它是肿瘤性，非错构瘤性。
4.大细胞癌：
文章认为：它是肺腺/鳞癌的去分化型。对此，值得质疑的是：大细胞癌在形态和免疫表型上均无腺/鳞癌特征，如何能诊断为它的去分化型，因此，分类为独立型是合理的。
三、如何正确理解肿瘤实质（瘤细胞）与间质，以及器官组织的主质与间质的关系。
文章论述了组织细胞的变迁，认为：组织细胞具有良好的适应性，肿瘤细胞也有便于分工协作的变迁过程。
例如：肺腺癌EMT（上皮间质转化）现象，胖的肿瘤细胞变成瘦的纤维细胞（图2.3），肺鳞癌上皮间质转化形成血管（图4），
胃粘膜固有层中散在分布的间质细胞具有与上皮细胞相似的胞浆与核，它是来自上皮（图5）。
国内的书上把未明确的理论当成明确的，如B淋巴细胞来自骨髓原作者只是推测。B淋巴细胞并非来源于骨髓，而是来源于T淋巴细胞（作者意见）。
上述观点似有新意，逻辑推论的结果则可认为任何细胞（肿瘤）的再生和分化具有很大随意性，如文中说血流经过的腔道，壁上的细胞会转化为血管内皮细胞。但值得质疑的是：作者的思维方法上存在很大的主观想象性而非客观依据的科学性。
文章以肺腺癌、肺鳞癌的常规切片展示肿瘤细胞的间质转化和血管形成，是作者的主观设想而无客观依据（细胞的免疫表型、血管形成过程的观察）。
更要指出的是，（1）肿瘤细胞的间质转化是指一些具有干细胞特性的瘤细胞演变成具有间质细胞特性（侵袭能力）的现象，而不是变成固有间质的纤维细胞。（2）肿瘤间质的血管形成主要是瘤细胞产生的血管生长因子引起的血管新生，近代有研究提出肿瘤细胞本体可形成类似血管的小管状结构可与血管交通，称之为“血管生成拟态”。这可能是肿瘤不依赖血管生成的微循环，不能据此认为肿瘤间质血管的生成来源于肿瘤细胞。（3）胃粘膜固有层间质细胞来源于腺上皮细胞（两者外形相似），完全混淆器官组织实质和间质的界限。（4）T、B淋巴细胞分类是上世纪70年代淋巴瘤免疫功能分类所确立的得到国际学界的共识，近代免疫分子研究不断提高和发展了这一分类，否定淋巴细胞T、B分类，就从根本上否定了现代淋巴瘤的免疫分子遗传分类。
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