病例17 子宫血管周上皮样细胞肿瘤

（perivascular epithelioid cell tumor of the uterus，PEComa）

【病例介绍】

患者，女，46岁；阴道不规则流血1月，发现肌瘤1天。

【病理变化】

（1）巨检  已剖全子宫一个，11×9×5cm，宫颈长4cm，直径2.5cm，内膜厚0.1cm，肌壁厚2.5cm，肌壁间可见结节2枚，直径0.8-4cm，切面灰白，质中。

（2）镜检　低倍镜示肿瘤细胞排列成片状、巢状器官样、条索状，围绕薄壁血管生长，巢状排列的肿瘤细胞部分呈鞋钉样，肿瘤细胞片、巢、条索间可见较为丰富的玻璃样变间质，局部可见厚壁血管。高倍镜示肿瘤细胞呈多边形、圆形或梭形，胞质丰富、透明状或弱嗜酸性；细胞核大小、形态不一，核膜增厚，染色质呈泡状，部分细胞隐约可见核仁，未见明确的核分裂象。

图1 子宫PEComa。A示肿瘤细胞围绕薄壁血管排列呈片状、巢状；B示肿瘤细胞排列呈巢状、腺样，部分肿瘤细胞呈鞋钉样，肿瘤细胞间可见玻璃样变间质；C示肿瘤细胞排列呈条索状；D示肿瘤细胞排列呈巢状器官样，部分肿瘤细胞呈鞋钉样，肿瘤细胞间可见玻璃样变间质；E示肿瘤间质内局部可见厚壁血管；F、G示肿瘤细胞呈多边形或圆形，胞质丰富、透明或弱嗜酸性；H、I、J示肿瘤细胞核大小、形态不一，核膜增厚，染色质呈空泡状，部分细胞核可见核仁。

（3）免疫组化 Cathepsin K（+）、HMB45（+）、Melan-A（-）、a-inhibin（-）、CD99（+）、Caldesmin（+）、CD10（-）、SMA（+）、Ki-67（＜1% +）、Desmin（弱+）。

【讨论】

意大利病理学家Bonetti和其同事于1992年首次提出了血管周上皮样细胞（perivascular epithelioid cell，PEC）这一概念，PEC的形态特点为细胞呈上皮样，胞质透亮或弱嗜伊红色，PAS染色呈阳性，核小，圆形或卵圆形，可有小核仁；PEC分布于血管周围，常围绕血管呈放射状排列[1]。血管周上皮样细胞肿瘤( perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)是一组少见的组织学和免疫表型上具有血管周上皮样细胞特征的间叶性肿瘤，共同表达黑色素细胞和平滑肌细胞标记，包括肾血管平滑肌脂肪瘤、肺的透明细胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病、镰状韧带/圆韧带的透明细胞肌黑色素肿瘤及胰腺、直肠、腹壁浆膜、子宫、外阴、大腿、心脏等特殊部位的透明细胞肿瘤，除了肾血管平滑肌脂肪瘤、肺的透明细胞“糖”瘤和淋巴管平滑肌瘤病以外的PEComa极少见，其中胃肠道和子宫是肾外PEComa最常见的部位[2]。2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类定义：“PEComa为一种间叶性肿瘤，典型的含有透明到嗜酸、颗粒状细胞浆的上皮样细胞，并且显示有黑色素细胞和平滑肌细胞分化，认为其起源于血管周上皮样细胞”，分为良性PEComa和恶性PEComa，ICD-O编码分别为8714/0、8714/3[3]。Tirumani SH等[4]研究36例恶性PEComa显示，肿瘤体积较大，且经常发生于肾脏和子宫、转移至肝、肺和腹膜，并且纳入到边界清楚的肾脏和子宫肿瘤的鉴别诊断中。

发生于子宫的PEComa非常少见，多发生于成年人，年龄分布范围为17-79岁，平均51岁。多数患者有不规则阴道出血或发现子宫占位性病变，影像学和临床术前均诊断为平滑肌瘤。少数病例伴有盆腔淋巴结的淋巴管肌瘤病以及结节性硬化症。

子宫PEComa多数发生在子宫体，少数位于子宫颈。多数病例表现为子宫孤立性肿物，发生在肌壁间，少数为浆膜下或黏膜下，个别为多发。肿瘤直径多为1.5-5cm，少数可达30cm。切面从灰白色到棕褐色或黄色，边界清楚或不清楚，无包膜。文献也有在子宫颈、子宫肌层、小肠固有膜和卵巢门多发PEComa的报道，称之为“血管周上皮样细胞瘤病”（PEComatosis）[2]。

肿瘤细胞形态呈上皮样（多边形、圆形）或梭形，各种类型细胞所占比例不一，细胞界限清楚，细胞质丰富，透亮至淡嗜酸、细颗粒状，有时细胞质呈明显的颗粒状或细微的空泡样形态，尤其是梭形细胞。个别报道细胞质内可见色素。细胞核圆形或卵圆形，核仁不明显，但此例可见明显小核仁，有些可见异形细胞核，核分裂象多少不一( 0～11 /10 HPF) 。肿瘤细胞围绕网络状薄壁血管呈片状、巢状排列，可见散在厚壁血管，管壁玻璃样变。梭形肿瘤细胞呈束状排列，可出现出血、坏死。肿瘤周边可呈舌状侵袭性生长，酷似低级别子宫内膜间质肉瘤。

免疫组织化学特点是肿瘤细胞同时表达黑色素细胞和平滑肌细胞标记，肿瘤细胞胞质HMB45斑片状阳性最具有特征，vimentin、SMA、Melan-A常有表达，desmin、CD10、S-100有的病例有表达，不表达CK、CD34、CD117。

PEComa主要与以下肿瘤相鉴别：

（1）上皮样平滑肌肿瘤：肿瘤细胞呈多边形、圆形、梭形，梭形细胞区域核呈雪茄样两端钝圆，有时可见到向典型平滑肌的过渡现象。PEComa血管丰富，肿瘤细胞围绕网络状血管呈片状、巢状排列。上皮样平滑肌肿瘤HMB45阴性、desmin阳性，而PEComa HMB45阳性、desmin阴性可予以鉴别。个别报道上皮样平滑肌肿瘤细胞可表达HMB45，但肿瘤细胞数量较少。

（2）透明细胞肉瘤：其多见于四肢远端，免疫表型除表达HM B45外，还表达S-100蛋白，而PEComa S-100蛋白阴性可予以鉴别。

（3）子宫内膜间质肉瘤：肿瘤细胞相似于增殖期子宫内膜间质细胞，呈梭形、长形，胞质稀少，核深染，呈弥漫状排列，间质网络状薄壁血管不明显，见分支状血管结构及玻璃样变区，高度恶性时细胞异型性明显。免疫表型CD10阳性，HMB45阴性可予以鉴别。

（4）转移性肾透明细胞癌：多边形、圆形肿瘤细胞、透亮的细胞质及丰富的血管可与PEComa类似，但肿瘤细胞并不显示血管周结构，除出现团巢状、腺泡结构外，还可出现乳头状、假乳头状、管状结构。免疫表型CK、EMA 阳性，而HM B45阴性可予以鉴别。

目前认为PEComa为恶性潜能未定的间叶性肿瘤。Folpe（2005）和Fadare（2008）分别对26例和42例PEComa结合预后情况进行研究，发现肿瘤大小、是否出现凝固性坏死和核分裂象情况与患者的预后明显先关。从复发和转移病例中，他们提出几点判断良、恶性PEComa有参考意义的指标：如果肿瘤直径>8cm，呈浸润性生长，核非典型性明显，核分裂象>1/50HPF，有坏死，有血管浸润等，要考虑为恶性；相反则考虑为良性[5]。

目前对子宫PEComa一般采取子宫加双侧附件切除术，有复发、转移者行放疗、化疗。Kang JB等[6]报道1例恶性子宫PEComa，患者为49岁未婚女性，术后辅助性化疗后又发生肺转移。

【回帖精选】

1、www810910（5楼）回复：

诊      断：考虑类似卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤（UTROSCT）。

诊断依据：

1）、临床资料：患者，女，46岁；阴道不规则流血1月，发现肌瘤1天；子宫全切。

2）、大体观察：已剖全子宫一个，11×9×5cm，宫颈长4cm，直径2.5cm，内膜厚0.1cm，肌壁厚2.5cm，肌壁间可见结节2枚，直径0.8-4cm，切面灰白，质中。

3）、镜下观察：低倍镜示肿瘤细胞排列成条索状、梁状、小巢、支持细胞样管状结构或肾小球样结构；间质细胞稀少，伴明显的玻璃样变性，可见大的厚壁血管。高倍镜示肿瘤细胞胞浆稀少，细胞核较小，形态、大小较一致，部分呈空泡状，核膜较厚，核仁不明显，未见明确核分裂像。

免疫组化：

inhibin，CD99，Melan A，calretininin，HMB45等。

鉴别诊断：

1）、上皮样平滑肌瘤：镜下形态即可鉴别（其几乎不存在腺管样结构）。

2）、子宫内膜间质肿瘤伴性索样分化：背景中具有明显的子宫内膜间质肿瘤背景。

3）、PEComa：HMB45有助于鉴别。

2、水若寒（6楼）回复：

诊    断：上皮样平滑肌瘤。

诊断依据：

1）、中年女性，子宫发现两个肌瘤，切面灰白，质地中等。未见坏死。直接《4CM，

        2）、镜下：肿瘤细胞上皮样，呈巢团状，假腺样结构。被胶原纤维分割+厚壁血管可见；未见坏死及明确病理性核分裂像；瘤细胞似乎有非典型性，似乎和颗粒细胞形态相似，但更可能由于染色或者拍照造成。

鉴别诊断：

1）、子宫内膜间质肉瘤：薄壁血管+CD10弥漫阳性，而SMA或DM可以灶状阳性。

2）、非典型上皮样平滑肌肉瘤或者平滑肌肉瘤：目前没有关于上皮样平滑肌肉瘤的确切诊断标准，可以综合核分裂像，肿瘤大小，有无坏死和细胞的非典型性综合评定。

3）、类似卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤：CD99,inhibin,CR阳性可以鉴别。而SMA,DM(-)

4）、上皮样PEComas:HMB-45可以鉴别之。

【提供者单位及姓名】北京艾迪康医学检验所  李国盛（wowa）

【专家点评-李国盛老师】

病理诊断：

子宫血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）。

诊断依据：

1）、肿瘤细胞呈多边形、类圆形，胞浆丰富，嗜酸性；

2）、细胞核卵圆形，核仁不明显，分裂像少见；

3）、细胞总体形态较规则；

4）、肿瘤细胞围绕血管分布，血管壁玻璃样变性（图5.9）；

5）、Cathepsin K（+）、HMB45（+）、Melan-A（-）、a-inhibin（-）、CD99（+）、Caldesmin（+）、CD10（-）、SMA（+）、Ki-67（＜1% +）、Desmin（弱+）。

病理特征：

1）、多发生成人，平均51岁；

2）、临床和大体表现多为平滑肌瘤的改变；

3）、它具有丰富的透明到颗粒状胞浆的上皮样或多角形细胞组成的，具有围绕血管生长的倾向，肿瘤免疫组化显示HMB-45和Desmin阳性。它是肿瘤家族中的一个成员，其包括：上皮样血管平滑肌脂肪瘤、透明细胞“糖瘤”、圆韧带/镰状韧带的透明细胞肌黑色素细胞肿瘤、盆腹腔血管周上皮样细胞肉瘤以及淋巴管平滑肌瘤病，它们具有类似的组织学形态和免疫表型。发生在子宫的这种病变已描述的有两种组织学形态，其一种亚型肿瘤生长类似于低级别子宫内膜间质肉瘤，伴有子宫壁的指状浸润，其组成细胞具有丰富的嗜酸性、透明或颗粒状胞浆，这些肿瘤细胞HMB-45弥漫阳性，而肌组织标记局灶阳性。另一种亚型有上皮样细胞组成，HMB-45表达少见，肌组织表达弥漫阳性。因此，PEComa和上皮样平滑肌肿瘤的关系还不清楚，它们可能是这一形态学谱系中的一部分。

鉴别诊断：

1）、类似卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤  镜下主要特征具有多种上皮和间质生长方式，类似卵巢性索肿瘤，尤其是颗粒细胞和支持细胞，当出现胞质淡染或透明细胞及明显的纤维血管间隔时，需PEComa鉴别，检测HMB-45和性索分化相关标记有助于鉴别。

2）、子宫内膜间质肿瘤  PEComa有明显的巢状生长，局部常伴有与平滑肌肿瘤类似的具有细长核的细胞呈束状生长。肿瘤细胞有围绕血管呈放射状排列的倾向，这些特征不见于EST，免疫组化.CD10都有表达，但是EST不表达HMB-45。

3）、上皮样平滑肌瘤 PEComa血管丰富，围绕血管排列，上皮样平滑肌瘤HMB-45阴性，偶有少量表达，Desmin阳性；PEComa反之。

生物学行为、治疗及预后

最新WHO判定良、恶性PEComa的参考指标：1、肿瘤直径＞5cm，呈浸润性生长；2、细胞核非典型明显，分裂像＞1个/50HPF；3、有坏死、血管浸润，可诊断恶性。如果仅有如下其一情况：核的多形性/出现多核巨细胞/肿瘤＞5cm，应诊断恶性潜能未定的PEComa。

对其治疗大多采用子宫切除加双侧附件，对有复发和转移行化疗、放疗。

感谢北京艾迪康医学检验所李国盛老师提供病例，个人查阅文献整理相关内容，仅供参考学习！不当之处敬请批评指正！

【参考文献】

[1]Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. PEC and sugar [letter]. Am J Surg Pathol, 1992, 16(3): 307-308.

[2]陈乐真. 妇产科诊断病理学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2010年: 261-263.

[3]Robert J. Kurma, Maria Luisa Carcangiu, C. Simon Herrington, et al. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs [M]. Lyon: IARCC, 2014: 146-147. 

[4]Tirumani SH, Shinagare AB, Hargreaves J, et al. Imaging features of primary and metastatic malignant perivascular epithelioid cell tumors [J]. AJR Am J Roentgenol, 2014, 202(2):252-258.

[5]郑文新, 沈丹华, 郭东辉. 妇产科病理学[M]. 北京: 科学出版社, 2013年: 422-424.

[6]Kang JB, Seo JW, Park YH3, et al. Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the uterus with lung metastasis [J]. Korean J Pathol, 2014, 48(6):454-457.