[导读] 编译整理：强子
肾细胞癌是一种高度侵袭性肿瘤，约30-40%会出现转移。肾细胞癌最常见转移部位为肺、肝、骨，但肾细胞癌脑转移造成的死亡率最高。从组织病理学角度来说，最常见转移至脑的肾细胞癌类型有透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞性肾细胞癌、未分类的肾细胞癌。近日，来自美国埃默里大学医学院的病理专家Zheng等人收集了34例脑转移的肾细胞癌病例，对其临床病理特征进行了详尽分析。目前相关文章已发表于《Appl Immunohistochem Mol Morphol》。为帮助大家更好的了解相关信息，我们将该文中与病理形态学相关的要点编译介绍如下。
脑转移的肾细胞癌形态学及免疫组化表现
该研究对脑转移灶进行详细病理学观察，可见转移癌累及脑实质，部分病例累及软脑膜及硬脑膜。组织学类型方面，透明细胞肾细胞癌29例（n=34，85%），乳头状肾细胞癌1例（3%），未分类的肾细胞癌4例（12%）。29例透明细胞肾细胞癌中，有4例（12%）为伴肉瘤样分化的透明细胞肾细胞癌。按照世界卫生组织或国际泌尿病理协会分级，大部分病理为3级（71%）或4级（26%）。
转移性透明细胞肾细胞癌常表现为呈实性巢状，细胞透明、胞质空泡状，有显著的纤细血管网分隔。但是该形态学一般并无特异性，也需注意鉴别其他转移性恶性肿瘤，如透明细胞型恶性黑色素瘤、其他脑原发的肿瘤，具体如血管母细胞瘤、微囊型及透明细胞型脑膜瘤、少突胶质细胞瘤、以及比较少见的透明细胞型室管膜瘤、中枢神经细胞瘤等。
图1. （左、右）紧邻脑组织的转移性透明细胞肾细胞癌；（中）对应的紧邻肾实质的原发透明细胞肾细胞癌。
伴肉瘤样分化的转移性透明细胞肾细胞癌一般表现为细胞密度大的梭形细胞，且具有显著的细胞核多形性、核分裂增加、有肿瘤坏死。转移性乳头状肾细胞癌具有显著乳头状结构，被覆细胞呈假复层，有大量嗜酸性、偶为透明表现的胞质，细胞核具有非典型，有显著核仁。
图2. （左、右）伴肉瘤样分化的转移性透明细胞肾细胞癌及相邻的脑组织；（中）相应的原发伴肉瘤样分化的透明细胞肾细胞癌及相邻肾实质。
图3. （左、右）转移性乳头状肾细胞癌；（中）相应的原发乳头状肾细胞癌及周围肾实质。
对于上述情况，部分疑难病例必须进行免疫组化检测确定诊断，以保证后续治疗方案的准确。部分病例中通过CK、PAX2、PAX8、CK7、CA-IX、P504S、CD10来证实为转移性肾细胞癌；部分病例则通过SSTR2a、CA-IX、inhibin来排除伴透明细胞特征的脑部原发肿瘤。不过，具体指标的敏感性和特异性需注意分析，详见小结部分。
图4. 转移性透明细胞肾细胞癌，免疫组化PAX8阳性（B），CA-IX阳性（C）。
图5. 血管母细胞瘤，免疫组化CA-IX阳性（B），inhibin阳性（C）。
图6. 微囊型脑膜瘤，免疫组化CI-IX阳性（B），SSTR2a阳性（C）。
图7. 透明细胞型脑膜瘤，免疫组化CA-IX阴性（B），PAX8阴性（C）。
更多临床及影像等相关特征，请参阅原文。
小结
该研究是肾细胞癌转移至脑临床病理学特征的最大规模研究之一。按照原文所述，转移性肾细胞癌患者出现脑转移的比例约10%（34/342）。并且，原文研究中还指出，对于有肾细胞癌病史的患者来说，影像学上的脑部单发病灶不一定排除转移性肾细胞癌，此时鉴别诊断一定要考虑到这种可能、尤其对于肾脏切除术后无病生存期极长的情况下更是不能忽视。其次，孤立性的脑部转移性肾细胞癌病灶可能在影像学上会非常类似脑部原发肿瘤，对于鉴别困难的病例要在切除或活检后进行全面的组织病理学及免疫组化评估，以避免相关的误诊误判。
从病理角度来说，尽管不同亚型肾细胞癌均可出现脑转移，但本文中结果表明最常见的仍是经典型透明细胞肾细胞癌；不过，其组织学表现并无特异性，根据病变部位不同而需考虑的鉴别诊断范围也有所不同。具体鉴别方面，需有针对性的加做相关免疫组化指标。具体来说，SSTR2a对于脑膜瘤高度敏感和特异，PAX8和inhibin则分别对转移性透明细胞肾细胞癌、血管母细胞瘤较为特异和敏感。转移性透明细胞肾细胞癌中CA-IX表现为弥漫强阳性，但血管母细胞瘤、大部分微囊性脑膜瘤、小部分透明细胞型脑膜瘤也会有弥漫强阳性表达，这就限制了该指标在鉴别诊断中的实际应用。
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参考文献
Zheng W, Goodman AL, Velázquez Vega JE, Yin F, Fung KM, Osunkoya AO. Metastatic Renal Cell Carcinoma to the Brain: A Contemporary Clinicopathologic Analysis With Comparison of Immunohistochemical Profiles to Selected Primary Brain Tumors With Clear Cell Features. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2020;28(5):395-402.
doi:10.1097/PAI.0000000000000759
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