[导读] 编译整理：强子
腋窝淋巴结转移性肿瘤一般原发灶为乳腺，这种情况大概占腋窝淋巴结转移性肿瘤的72%-97%。组织学上，腋窝淋巴结转移性肿瘤大多为腺癌或未分化癌，呈乳头状、且具有纤维血管轴心的病例罕见。其实，乳腺原发的乳头状癌出现腋窝淋巴结转移的约为2.7%。因此如临床并未检出乳腺原发灶、而腋窝淋巴结出现乳头状、且具有纤维血管轴心的转移性肿瘤，此时原发灶的寻找就意义重大了。近日，《Acta Cytol》杂志提前在线发表了香港威尔斯亲王医院病理专家Marabi、Tse等的一个类似案例报道。为帮助大家更好的了解这类问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者女性，60岁，中国人，因双侧腋窝淋巴结肿大2周入院。5年前患者因I级子宫内膜样癌、FIGO分期IIIB而行全子宫及双附件切除、双侧淋巴结清扫，术后放疗。术后随访，2年时出现血清CA125的升高。PET-CT检查见主动脉旁淋巴结高摄取，可疑复发；开始应用甲地孕酮控制，持续2年，但病变进展至累及髂部周围淋巴结。至本次就诊，未见其他可疑病灶。
图1. 既往子宫病变组织学表现，高分化子宫内膜样癌，侵及肌层。
图2. 患者历次随访中血清CA125的变化趋势。
对双侧腋窝淋巴结分别进行细针穿刺活检，涂片、甩片并行细胞块检查。涂片及甩片中可见大量癌细胞，形成小至中等的乳头状碎片，部分较大碎片有分支并有显著纤维血管轴心。癌细胞呈上皮样，圆形至矮柱状，染色质细腻，核仁不明显，胞质中等量。未见核内包涵体或核沟。个别稍大细胞的染色质粗糙，呈单个或小簇状分布。局灶可见流产腺样结构；可见小簇状鳞状化生的细胞，有些紧邻上皮簇周围。背景中可见中性粒细胞，局灶可见中性粒细胞伸入肿瘤内（emperipolesis）。背景大量血液成分，个别散在的恶性细胞可见核分裂，同时有坏死碎屑及组织细胞。
图3. 细针穿刺涂片，镜下见小至中等大的乳头状结构，有显著纤维血管轴心。
图4. （左）乳头表面衬覆的细胞呈上皮样，具有轻至中度异型性；（右）局灶可见坏死，背景中可见散在的单个细胞及稍大的肿瘤细胞呈小簇状，形成流产的腺样结构。
图5. 部分区域可见鳞状化生，细胞核居中，胞质丰富、红染，细胞边界清晰。
鉴于细胞学呈显著乳头状表现，而乳腺转移性乳头状癌相对罕见，且乳腺超声及钼靶检查未见病变，因此必须考虑非乳腺来源的转移性肿瘤。细胞块免疫组化检查，ER弱阳性、PAX-8弥漫强阳性；GATA-3、GCDFP-15、p16、p53、TTF-1均为阴性。综合上述结果，最终诊断为子宫内膜样腺癌转移。
图6. 细胞块中可见非典型细胞形成腺样结构，免疫组化PAX-8阳性（插图所示）。
小结
乳腺癌腋窝淋巴结转移的时候，大部分情况下与乳腺原发肿瘤的组织学特点相似，多表现为大汗腺样细胞及程度不等的腺样、筛状、乳头状结构或混杂，有时有粉刺样坏死。具有乳头状表现的情况罕见，具体如乳腺原发乳头状癌、浸润性微乳头状癌、小管癌、伴广泛导管原位癌成分的非特殊类型浸润性癌等，细胞学标本中可能会出现乳头状表现。
文献中表现为腋窝淋巴结转移的偶发乳腺癌非常少见，仅占所有乳腺癌的0.3%-1%。这种情况下的组织学形态有高级别导管癌、黏液癌、小叶癌、化生性癌，目前为止还没有乳腺乳头状癌首先表现为腋窝淋巴结转移、而乳腺病灶为偶发的报道。
非乳腺来源的癌转移至乳腺和/或腋窝淋巴结的病例，约占所有腋窝淋巴结转移病例的3%以下。这种情况下的原发灶大多来自于肺、甲状腺、胃、结肠、直肠、胰腺、胃肠道、妇科、皮肤。
来自于甲状腺、膀胱、女性生殖道者可以主要表现为乳头状，但又各有不同：有胶质、核内假包涵体、胞质内空泡的情况下提示甲状腺乳头状癌，细胞核高级别、有蝌蚪样（cercariform）细胞则提示移行细胞癌，砂粒体则提示浆液性癌。浆液性乳头状癌细胞核为高级别异型性，但一般并无纤维血管轴心，可能会会与微乳头状癌混淆。来自甲状腺乳头状癌、移行细胞癌、浆液性癌、子宫内膜样癌转移的情况下，多见于病变已有远处播散的患者，约在初次确诊后4.5年左右。
对于子宫的子宫内膜样腺癌转移至淋巴结的情况，目前有五种细胞学表现方式：（1）子宫内膜样，即中等大小的实性至分支状上皮样细胞簇，细胞核呈显著栅栏状结构；（2）腺鳞癌样，即腺细胞簇伴有局灶成熟鳞状化生；（3）绒毛-腺样结构，这种情况下有小的乳头状结构并伴显著的血管周围排列；（4）透明细胞型，这种情况下的细胞胞质显著透明，细胞边界清晰；（5）乳头状-浆液性，即立方状至合体样上皮细胞呈乳头状，细胞核卵圆形、位于基底，有小核仁；胞质颗粒状，有显著空泡。
本例中，细胞学表现混有子宫内膜样及腺鳞癌样；此外，也有部分黏附性细胞簇局灶有腺样结构形成、细胞核重叠、核浆比低至中等、细胞核圆形至拉长、胞质内有细腻空泡、核膜轻至中等程度不规则、鳞状化生、核仁不明显等表现。
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参考文献
Marabi M, Li JJX, Chan WK, Tsang JY, Tse GM. Axillary Nodal Metastasis with Papillary Morphology: An Uncommon Origin [published online ahead of print, 2020 Jun 11]. Acta Cytol. 2020;1‐5.
doi:10.1159/000508241
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