[导读] 编译整理：强子
甲状腺乳头状癌的诊断主要根据其细胞核特征性，但具体特征并没有哪一项是绝对特异的，比如某些其他肿瘤、甚至非肿瘤性病变中都可以出现甲状腺乳头状癌的某些核特征性表现。近日，新加坡国立大学医院（National University Hospital）病理专家Tan等人在《Head Neck Pathol》杂志报道了一例硬化性桥本甲状腺炎累及颈部异位甲状腺组织、细针穿刺及活检中均非常类似甲状腺乳头状癌的病例诊疗过程。类似病变虽然并不常见，但了解相关问题会有助于我们对这类问题的掌握。
病例展示
患者为华人女性，52岁，有长期甲状腺功能减退病史并长期应用甲状腺素片替代治疗。因颈部前方发现无痛性肿物数月就诊。体检在颈部正中、环状㕆水平可见一1cm卵圆形、可推动肿物。被覆皮肤无显著异常。颈部未触及其他淋巴结或肿物。
超声检查，该病变1*0.6*0.3cm，境界欠清，低回声，位于颈部正中稍偏左、甲状腺上方且与甲状腺不相连。患者做了两次细针穿刺检查，两次结果均为大量小淋巴细胞为主的背景中、可见非典型上皮细胞。非典型的上皮细胞呈小簇状，细胞核均为较大的圆形至卵圆形，核轮廓不规则，胞质中等量。可见核沟，但未见明确的核内假包涵体。背景中未见胶质。
图1. 病变细针穿刺，涂片中可见上皮细胞呈有黏附性的小簇状，这些细胞的细胞核增大、细胞核轮廓不规则，偶见核沟；背景为大量小淋巴细胞。
两次细针穿刺均为同一病理医师检查并报告，考虑鉴别淋巴结转移癌（如甲状腺乳头状癌）、甲状腺炎性病变累及甲状腺周围组织（如淋巴细胞性甲状腺炎），建议切除活检。
对该处病变切除活检。送检标本为1.5*0.5*0.3cm的纤维脂肪组织。镜下见局灶有纤维化的纤维脂肪成分及个别大小不一的圆形、卵圆形结节状淋巴细胞簇，类似淋巴结。病变中有多灶、广泛的非典型上皮细胞，形成小巢状及滤泡状结构；这一表现可见于淋巴细胞簇内、以及周围纤维组织中。这些非典型的上皮细胞核显著增大、不规则，染色质呈毛玻璃样，可见位于周边的小核仁；可见核沟，罕见核内假包涵体。这些非典型上皮形成的细胞巢部分周边有裂隙样结构，类似淋巴管受累。免疫组化非典型上皮细胞表达TTF-1、Tg、PAX8。综合相关信息，病理诊断考虑为转移性甲状腺乳头状癌；未行分子遗传学检测。
图2. 颈前肿物切除标本组织学表现：纤维脂肪组织内有片状分布的结节状淋巴细胞簇；部分区域可见非典型上皮细胞，这些细胞的细胞核增大、不规则，有核沟，罕见核内假包涵体。部分区域的非典型上皮细胞巢周边可见裂隙，类似脉管侵犯。
图3. 非典型上皮细胞免疫组化表达Tg、TTF-1。
根据上述结果，患者行甲状腺全切并中央组淋巴结清扫。送检右侧甲状腺3.3*1.9*1cm，左侧甲状腺4.3*2.1*2cm，峡部1.6*1.5*0.6cm。甲状腺实质切面淡褐色，未见明确肿物。所有甲状腺标本镜下检查，组织学表现为显著纤维化的桥本甲状腺炎、伴广泛嗜酸性改变及乳头状癌样核改变。免疫组化检查，这些细胞表达CK19但不表达HBME-1。见于病变中大量浆细胞，因此行IgG4免疫组化检查，阳性细胞每十个高倍视野60-70个，浆细胞IgG4/IgG比例30%，且血清IgG4水平升高，考虑有IgG4相关病变可能。甲状腺周围纤维脂肪组织中也有相同的淋巴细胞、浆细胞浸润及嗜酸性表现的上皮细胞成分。未见明确恶性证据。标本中检出13枚淋巴结，均未见恶性表现。
图4. 甲状腺全切标本镜下所见，甲状腺实质内有广泛纤维化表现，并有显著淋巴、浆细胞浸润；滤泡上皮有嗜酸性改变，并伴甲状腺乳头状癌样的核改变。
根据甲状腺全切标本所见，复阅此前活检标本。活检标本镜下表现，滤泡上皮尽管并无显著的嗜酸性改变，但细胞核的确有显著的乳头状癌样形态。鉴于甲状腺全切标本中并无明确肿物形成，因此考虑颈前包块组织学表现是桥本甲状腺炎累及异位甲状腺组织、且滤泡上皮出现了显著的甲状腺乳头状癌样细胞核形态。追加免疫组化HBME-1，结果为阴性。鉴于淋巴细胞簇中并无明确的被膜下窦，背景为纤维炎性改变，更支持这一结论。
小结
该文至少可以提醒我们复习下列几个重要问题：
1.桥本甲状腺炎和甲状腺乳头状癌之间的关系还有一定争议；
2.桥本甲状腺炎在细胞学及组织学层面，都与甲状腺乳头状癌有一定相似性，尤其纤维硬化亚型的桥本甲状腺炎。二者之间的鉴别可能需要借助于乳头状癌中有具有纤维血管轴心的真乳头、大量砂粒体、广泛鳞状化生、浸润性生长等，而不能仅靠特征性核的评估。
3.如甲状腺外的甲状腺组织（如本文中异位的甲状腺、以及某些情况下的寄生性结节等）出现一定程度的细胞核特征性改变，此时与转移性甲状腺乳头状癌之间的鉴别，会非常困难。免疫组化及分子遗传学检测有助于二者鉴别，前者如CK19、HBME-1、galectin-3、CD56，大部分研究都认为甲状腺乳头状癌CD56阴性而CK19、HBME-1、galectin-3阳性；后者如甲状腺乳头状癌中常见BRAF V600E突变。
4.组织学鉴别淋巴结与结节性淋巴组织，要点之一在于前者有被膜下窦。不过，有时候标本较小、且有收缩或挤压现象时，很难准确做出鉴别。
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参考文献
Tan HM, Nga ME, Petersson F. Ectopic Cervical Thyroid Tissue Affected by Fibrosing Hashimoto's Thyroiditis Mimicking Multifocal Metastatic Papillary Thyroid Carcinoma-A Hard Lesson Learnt from an Unusual Case [published online ahead of print, 2020 May 25]. Head Neck Pathol. 2020;10.1007/s12105-020-01174-8.
doi:10.1007/s12105-020-01174-8
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