摘要

胚胎性横纹肌肉瘤（Embryonal Rhabdomyosarcoma, ERMS）是横纹肌肉瘤（RMS）的一种分型，是一种罕见的恶性肿瘤。源于向横纹肌分化的原始间叶细胞，由不同分化程度的横纹肌细胞组成的软组织恶性肿瘤。此病高度恶性，临床较易漏诊或误诊。本文就ERMS的临床表现、病理学改变、分子遗传学改变、鉴别诊断以及临床治疗做一简明阐述。

临床表现

ERMS好发于儿童及青少年，平均年龄５岁。男性多于女性，呈高度恶性，有明显侵袭性，早期即可沿血管、淋巴管引起广泛转移，多见于头颈部、腹膜后、胆道和泌尿生殖道，少部分发生于四肢。病程短，多在半年内就诊。主要症状为痛性或无痛性肿块，肿瘤压迫神经 时可 出现疼痛。皮肤表面红肿，皮温高。肿瘤大小不等，质硬，就诊时多数肿块固定。肿瘤生长较快时，可有皮肤破溃、出血。头颈部肿块可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞咽和呼吸障碍。泌尿生殖系统肿瘤表现为阴道血性分泌物、血尿和尿潴留，肛指检查可触及盆腔肿块。ERMS多转移至腹膜后淋巴结及所属区域淋巴结，晚期多伴有血行转移。

图1、ERMS：（A和B）盆腔肿物位于盆腔，超声提示肿物呈现囊实性改变；（C和D）MRI；（C）正常肾脏；（D）左侧肾脏ERMS。

图2、腹腔ERMS。（A和B）肿瘤位于近回肠处；（C）切除肿瘤呈团块状，质地硬。

病理学改变

ERMS肿瘤细胞弥漫成片或呈巢状分布，部分细胞核小，圆形或梭形，核深染，胞质少;部分细胞核大，圆形或卵圆形，核染色质细，可见核仁，胞质丰富，粉染，淡染或胞质空亮，胞界不清;少数细胞胞质红染，可见横纹，核分裂易见，部分病例可见软骨分化。

图3、ERMS组织学改变。（A）肿瘤细胞弥漫成片或呈巢状分布；（B和C）细胞核小，圆形，核深染，胞质少；（D）软骨样改变

免疫组织化学染色，Vimentin 、Desmin 、Myogenin以及Myo D1染色强阳性。

图4、ERMS免疫组织化学。（5）Vimentin；（6）Desmin；（7）Myogenin；（8）Myo D1。

图5、卵巢ERMS组织学及免疫组织化学。（A）细胞呈梭形，可见核分裂；（B）软骨样改变；病灶处（C）Vimentin；（D）Desmin；（E）Myo D1表达阳性。

分子遗传学改变

89.6%的ERMS患者存在PAX3－FKHR和PAX7－FKHR的基因融合；ERMS的患者存在基因CDK4（60.58%）、MDM2（71.34%）、HMGA2（84.51%）以及FRS2（69.84%）的扩增。  

图6、ERMS患者中扩增基因类型。

鉴别诊断

胚胎性横纹肌肉瘤应注意与以下疾病鉴别:

①恶性淋巴瘤: 儿童头颈部淋巴瘤较多见，常需要与横纹肌肉瘤相鉴别。淋巴瘤为小细胞性实性肿瘤，镜下为弥漫性非典型性淋巴细胞群，不见粉染胞质，且无横纹。免疫组化表达淋巴系统相关抗原，肌源性标记阴性。

②单相性滑膜肉瘤: 镜下为紧密排列成片的短梭形细胞，偶可见栅栏样结构。免疫组化角蛋白 CK 和波形蛋白 Vim 均呈阳性表达，肌源性标记阴性。

③神经母细胞瘤: 细胞卵圆形，核大深染，有菊形团结构，免疫组化表达神经内分泌相关抗原，肌源性标记阴性。

④软组织横纹肌样瘤: 肿瘤细胞密度大，排列成片状或实性梁状，核大，空泡状，有明显的中位核仁，胞质丰富，嗜酸性，形态似横纹肌母细胞，胞质内还可见包涵体。免疫组化表达 CK、Vim，还有相当部分的神经外胚层抗原表达。肌源性标记阴性。

⑤恶性黑色素瘤: 恶黑的形态多样，亦可呈梭形细胞表现，但其具有较为明显异型的痣细胞以及或多或少存在的色素，应注意查找。免疫组化 HMB-45、S-100等阳性，肌源性标记阴性。

治疗及预后

ERMS预后较差，治疗包括全身治疗和局部治疗。多数 ERMS患者就诊时已产生亚临床转移，即使手术或放疗有效控制局部肿瘤，仍有部分患者在数月内复发。原发肿瘤治疗不彻底，也严重影响预后。近来，提倡在手术切除前行早期联合化疗，目的在于消除亚临床转移，减小原发肿瘤体积，便于手术切除。联合化疗降低了肿瘤细胞的活性，减少手术中肿瘤细胞播散。对 于ERMS的一线化疗药物有：环磷酰胺、长春新碱、顺铂、阿霉索和放射线菌Ｄ。拓扑替康、伊立替康和紫杉醇可以作为ERMS化疗的二线用药。

图片来源

图1来源于Leanne de Kock , Harriet Druker, Evan Weber, et, al. Ovarian Embryonal Rhabdomyosarcoma Is a Rare Manifestation of the DICER1 Syndrome. Hum Pathol. 2015 ;46(6):917-22.  doi: 10.1016/j.humpath.2015.02.008.

图2来源于Aljabban I , Grant C N . Embryonal rhabdomyosarcoma of the urachal ligament presenting as small bowel obstruction: Case report and review of the literature. Journal of Pediatric Surgery Case Reports, 2019, 53:101357.doi:10.1016/j.epsc.2019.101357

图3来源于Leanne de Kock , Ju-Yoon Yoon  , Maria Apellaniz-Ruiz, et, al. Significantly Greater Prevalence of DICER1 Alterations in Uterine Embryonal Rhabdomyosarcoma Compared to Adenosarcoma. Mod Pathol. 2020.  doi: 10.1038/s41379-019-0436-0.  Online ahead of print.

图4来源于于万慧颖, 徐敏燕, 夏天. 儿童胚胎性横纹肌肉瘤13例临床及病理分析. 皮肤性病诊疗学杂志, 2017(5):18-21. doi: CNKI:SUN:LPFZ.0.2017-05-003.

图5来源于Leanne de Kock , Harriet Druker, Evan Weber, et, al. Ovarian Embryonal Rhabdomyosarcoma Is a Rare Manifestation of the DICER1 Syndrome. Hum Pathol. 2015 ;46(6):917-22.  doi: 10.1016/j.humpath.2015.02.008.

图6来源于N. Kakazu , H. Yamane, M. Miyachi, et, al. Identification of the 12q15 Amplicon within the Homogeneously Staining Regions in the Embryonal Rhabdomyosarcoma Cell Line RMS-YM. Cytogenetic and Genome Research, 2014.142:167–173.  DOI: 10.1159/000357930.