淋巴窦血管转化并不常见，可能是淋巴管输出受阻所致，临床常见于癌组织引流途径上的腹膜后淋巴结。淋巴窦结节性血管转化可类似转移癌，如伴肉瘤分化的转移性肾细胞癌，一旦误判可导致肿瘤分级和/或分期出现错误。近日，美国Tripler军队医疗中心（Tripler Army Medical Center）病理专家Mignano和Russell在《International Journal of Surgical Pathology》杂志报道了一例类似伴肉瘤样分化肾细胞癌转移的淋巴窦结节性血管转化病例。为帮助大家更好的了解这一病变类型，并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。 

病例展示

患者男性，50岁，因肉眼血尿并有块状物排出10天入院，体力活动时伴睾丸疼痛不适。体检可见右侧精索静脉曲张。实验室检查可见血尿，其余尿液分析、基础代谢指标、PSA均在正常范围。尿液细胞学可见中性粒细胞，未见高级别尿路上皮癌。CT扫描右肾中部可见一10.7cm肿物，并破坏肾上极和下极，局灶可疑下腔静脉受累。 

根据上述情况，行右肾根治性切除并淋巴结清扫。术后标本大体检查，右肾中部可见一10.8cm的界清肿物，并向上极侵犯、破坏肾脏被膜。大体可见肾窦及肾静脉受累，肾静脉切缘、肾动脉切缘、输尿管切缘大体未见肿瘤累及。其余肾脏、相关附着结构、淋巴结等大体均无显著异常。 

镜下检查，肿物65%为透明细胞，呈巢状、腺泡状、小管状排列，伴显著的、相互交错呈鸡笼样的小血管网。其余35%的肿瘤细胞具有大量的显著嗜酸性胞质。肿瘤细胞核大、圆形，具有中等程度多形性，染色质空泡状，100倍下即可见显著核仁。未见坏死、肉瘤样分化、横纹肌样特征。镜下证实肾窦及深静脉受累。

图1. （左）透明细胞肾癌成分，胞质丰富、嗜双色性，100倍下即可见嗜酸性核仁，因此诊断为ISUP 3级；（右）400倍观。 

综合上述资料，该肿瘤病理分期为pT3a。送检淋巴结检查，本文作者之一Russell考虑有伴肉瘤样分化的肾细胞癌转移，按照国际泌尿病理学会（International Society of Urologic Pathologist，ISUP）分级方案分为4级，相应分期pN1，并同本文另一作者Mignano讨论。不过，镜下仔细检查，多枚淋巴结内可见结节性、局灶呈浸润性的梭形细胞增生，病变自淋巴窦侵入淋巴结实质。这部分病灶的细胞核为圆形至卵圆形，胞质中等量、嗜酸性，染色质呈空泡状至颗粒状，可见小核仁，散在核沟及扭曲的褶皱，核分裂多见（5个/10HPF）。该病灶处未见明显细胞核异型性，其中可见小的毛细血管。 

免疫组化检查，淋巴结内增生灶表达SMA、CD34、ERG，不表达HHV-8、PAX2、PAX8、AE1/AE3，Warthin-Starry银染色阴性。综合相关资料，该处病灶诊断为淋巴窦血管转化，因此该例患者的淋巴结分期情况应为pN0，而肿瘤分级则仍为3级。

图2. 淋巴窦血管转化镜下表现：（左）结节状增生的病变破坏淋巴窦，该图左侧可见残余淋巴结结构；40倍下血管结构并不明显。（右）200倍观，结节状血管增生取代了细胞取代了淋巴结结构，右下方可见淋巴结残余；增生的细胞部分染色质为颗粒状，部分为空泡状，可见核仁、核沟及核皱褶；但与前述肾细胞癌的肿瘤细胞核并不一致。该视野中可见核分裂。

图3. 淋巴结内增生病灶免疫组化：（左）ERG强阳性，（右）SMA强阳性。

小结

淋巴窦血管转化的机制尚不完全清楚，但有假说认为可能是淋巴管输出受阻所致。由于淋巴窦血管转化并不常见，且多为梭形细胞形态，因此有时可误判为转移性肉瘤样肾细胞癌。这一误诊可导致严重临床后果，比如可能会将肿瘤临床分期从II期误判为III期，因此理论上5年生存率会从71%降至53%，且可能由此导致不必要的辅助治疗、对不良预后的不必要担心等。 

淋巴窦血管转化的形态学表现已有多种描述，但腹膜后引流淋巴结中，似乎结节性者最为常见，且这种表现也最容易误判为转移性肾细胞癌。具体说来，淋巴窦血管转化为梭形细胞增生、形成束状结构，并围绕在血管内皮衬覆的管腔周围呈套袖样表现，这些管腔一般呈裂隙样。肿瘤细胞一般较小而形态温和，但也可核分裂活跃、细胞核深染或伴颗粒状至空泡状染色质，核仁可不显著。可出现核沟及扭曲的褶皱，此时不要误判为异型性。个别情况下，增生旺盛且呈浸润性表现的淋巴窦血管转化可能诊断非常困难。 

淋巴窦结节性转化与转移性肉瘤样肾细胞癌的鉴别中，仔细评估细胞核细节可能有帮助：淋巴窦结节性转化中的细胞核要小一些，且无伴肉瘤样分化肾细胞癌时的异型性。免疫组化有助于明确诊断，如SMA、AE1/AE3、ERG、CD31等。尽管转移性肉瘤样肾细胞癌有时因为与原发灶免疫组化有差异，比如出现表达CK的可能性降低，但大部分情况下转移灶仍表达PAX8、PAX2、CA-IX，即使低分化时也是如此。 

除鉴别转移性肉瘤样肾细胞癌外，淋巴窦血管转化还要注意鉴别Kaposi肉瘤和杆菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis）、尤其如本文中淋巴结结节性血管转化时。Kaposi肉瘤是一种低级别梭形细胞型血管肿瘤，常见于HIV感染及获得性免疫缺陷综合征的情况下。相比淋巴窦血管转化来说，Kaposi肉瘤形态学一般纤维化程度较轻，细胞核异型性更为显著，核分裂多见，胞质内可见特征性的嗜酸性玻璃样小球；免疫组化HHV-8有助于确诊。杆菌性血管瘤病时，在同一结节内可见血管和梭形细胞增生，且与Kaposi肉瘤一样，免疫缺陷是最常见原因；其他组织化学染色（如Warthin-Starry银染）或免疫组织化学染色可查见病原体。 

除上述情况外，淋巴窦结节性转化还应注意鉴别血管平滑肌脂肪瘤、淋巴结内平滑肌瘤、淋巴结内血管瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤等。血管平滑肌脂肪瘤中含有平滑肌、血管、脂肪成分，而淋巴窦结节性转化中并无脂肪成分；不过由于某些淋巴结正常情况下会有脂肪组织（尤其腹股沟淋巴结和腹膜后淋巴结），这时候鉴别诊断较困难。不过，血管平滑肌脂肪瘤免疫组化表达HMB-45或MART-1。淋巴结内的平滑肌瘤则并无显著血管成分。炎性肌纤维母细胞瘤免疫组化常表达ALK，且形态学上有显著炎症成分及大量浆细胞；病变细胞属于肌纤维母细胞性，因此血管内皮标记阴性。

点击下载英文文献 

参考文献

Mignano SE,Russell DH.Nodular Vascular Transformation of the Lymph Node Sinuses Mimicking Sarcomatoid Change in Renal Cell Carcinoma: A Potential Diagnostic Pitfall[J].International journal of surgical pathology,2020:1066896920916243.

DOI:10.1177/1066896920916243