[导读] 编译整理：强子
不畏浮云遮望眼-呈上皮样表现的血管源性肿瘤（二）
不畏浮云遮望眼-呈上皮样表现的血管源性肿瘤（三）
不畏浮云遮望眼-呈上皮样表现的血管源性肿瘤（四）
不畏浮云遮望眼-呈上皮样表现的血管源性肿瘤（五）
血管源性肿瘤的诊断有时较为困难，尤其上皮样血管源性肿瘤更是如此。不仅上皮样血管源性肿瘤不同类型之间鉴别困难，同时由于形态学和其他肿瘤有显著重叠，因此还需注意鉴别恶性黑色素瘤、癌、其他上皮样软组织肿瘤。美国西奈医学中心（Cedars-Sinai Medical Center）病理专家Shon及克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）病理专家Billings曾联合在《Advances in Anatomic Pathology》杂志撰文，对呈上皮样表现的血管源性肿瘤进行了综述。为帮助大家更好的了解这类病变，并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
上皮样血管瘤
上皮样血管瘤包括了一组发生于皮肤、软组织、骨组织的肿瘤类型。皮肤上皮样血管瘤也称为血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia），最初认为这种病变是Kimura病的进展期表现，但目前认为二者临床上分属不同病变。也有作者提出血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多型的上皮样血管瘤为反应性病变、而不是真正的血管源性肿瘤。近期研究发现，其他呈实性、富于细胞特征的上皮样血管瘤有重现性遗传学改变，因此应为真正肿瘤。
关于骨的上皮样血管瘤也有一定争议，因为其临床及镜下特征与其他骨内血管源性肿瘤有一定重叠。与皮肤、软组织的上皮样血管瘤相反，2013年版的骨肿瘤世界卫生组织分类中将骨组织的上皮样血管瘤归为中间级别的血管肿瘤，并与经典型血管瘤区分开来。
皮肤与软组织的上皮样血管瘤多发生于头颈部，临床表现为红色至紫色的斑块或斑片。20-50%可表现为多发性病灶。文献中虽有自发消退的病例报道，但约30%会局部复发。临床治疗方面应完整手术切除。
骨的上皮样血管瘤可发生于多处骨骼，一般多见于受累骨骼的干骺端或骨干部位。大部分病例为单发，但多灶病变也可高达25%。大部分患者表现为受累部位的疼痛，也有些为偶见。影像学上，骨的上皮样血管瘤主要为境界清楚、或边界硬化性表现的溶骨病灶，也可表现为皮质受损、软组织受累的膨胀性病变，但这种情况多见于短管状骨及脊椎骨。与经典型血管瘤相反，骨的上皮样血管瘤具有局部侵袭性，且复发率约10%。尽管文献中有淋巴结受累的报道，但对预后却并无显著不利影响。治疗方案有多种，但一般彻底刮除即可。
组织学方面，皮肤上皮样血管瘤一般呈境界清楚的结节，但有时边界不规则、境界欠清。病变血管大部分内衬特征性的肥胖上皮样内皮细胞，并呈靴钉样突入管腔内，类似墓碑。常见胞质内空泡；可见细胞学轻度异型性及核分裂，但细胞核并无显著多形性、无非典型核分裂。上皮样血管瘤周边常见炎症细胞，主要为淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。病史较长时可见生发中心形成、间质纤维化。偶在病变基底部可见较大血管的基层呈间质黏液样变表现。
图1. （左）上皮样血管瘤，血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多型，表现为境界清楚的结节状，伴致密炎症细胞浸润，在病变周围形成淋巴细胞套。（B）高倍镜下，病变血管内衬上皮样血管内皮细胞，胞质丰富、嗜酸性，偶见胞质内空泡。背景中可见包括淋巴细胞、嗜酸性粒细胞在内的慢性炎症细胞浸润。
皮下及软组织的肿瘤可能实性表现更为显著，管腔结构不明显。软组织的上皮样血管瘤炎症细胞成分不太明显，但也可有散在的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。罕见情况下，血管内型表现为较大血管内充满内衬上皮样血管内皮的小血管。
图2. 发生于血管内的上皮样血管瘤，导致受累血管呈膨胀性表现；高倍镜下，可见大量血管增生、衬覆肥胖的上皮样血管内皮细胞。
骨的上皮样血管瘤表现不一，可自有间质穿插、相对完好的血管至致密排列、管腔难以识别的形态均可。可见数量不等、伴嗜酸性粒细胞的炎症细胞，但一般并无淋巴细胞簇及生发中心形成。
图3. 有FOS重排的骨内上皮样血管瘤，组织学表现为上皮样肿瘤细胞呈实性片状，无明显管腔形成；病变中内皮细胞增大，呈上皮样、组织细胞样表现。
免疫组化方面，内皮细胞表达CD31、CD34、FLI-1、ERG，偶会有低分子量CK的局灶阳性。血管周细胞（pericyte）会表达SMA。最近有研究发现，部分上皮样血管瘤、包括血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多型上皮样血管瘤会有FOSB的细胞核阳性。
遗传学上，上皮样血管瘤有FOSB（与ZNF36或WWTR1）、FOS（与其他多种基因）融合的比例分别为20%、29%。FOS融合常见于细胞性上皮样血管瘤、骨内上皮样血管瘤，而FOSB重排则主要见于阴茎部位的病变，且可有更为显著的非典型特征，如显著实性生长、细胞核多形性、局灶坏死等。不过，皮肤上皮样血管瘤中并未见FOS或FOSB异常，说明发生于皮肤时可能是形态学特征相似、但发病机制却不同一组肿瘤。
上皮样血管瘤主要应鉴别其他上皮样血管性肿瘤，如上皮样血管瘤样结节、上皮样血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤。上皮样血管瘤还可能与Kimura病混淆，二者的 鉴别主要根据临床及组织学表现：Kimura病时，外周型嗜酸性粒细胞增加，有局灶淋巴结肿大、或其他免疫相关疾病的表现（如IgE升高、肾病综合征）。组织学上，Kimura病可见显著的淋巴滤泡并伴致密纤维化、显著嗜酸性粒细胞浸润并形成微脓肿。Kimura病中的血管成分相对不明显，内皮细胞更为扁平、且无胞质内空泡。
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参考文献
Shon W, Billings SD.Epithelioid Vascular Tumors: A Review[J].Advances in anatomic pathology,2019,26(3):186-197.
DOI:10.1097/PAP.00000000000002
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