CAP文献学习-食管鳞状上皮肿瘤（一）

鳞状细胞癌

食管癌的组织学类型主要为腺癌、鳞癌，在美国，食管腺癌要比鳞癌常见，但世界范围内来说则鳞癌要比腺癌常见。从部位来说，食管鳞癌主要见于中三分之一，其次为下三分之一及上三分之一。罹患食管鳞癌的危险因素有遗传性因素、吸烟、饮酒、热食、腌制食物、其他疾病因素（如食管失弛缓、Plummer-Vinson综合征）。鳞状上皮异型增生被视为食管鳞癌的癌前病变。 

从地域和病因来说，食管鳞癌可以分为两组：发达国家的病例与饮酒、吸烟有关，而发展中国家则与营养不良、热损伤等有关。曾有研究称HPV是食管鳞癌中不太常见的致病因素，世界范围内食管鳞癌的HPV感染率11.7%至38.9%不等，有显著地域差异。

食管浸润性鳞癌是指肿瘤性鳞状上皮不受控制的增生、并突破基底膜、浸润至黏膜固有层。瘤细胞呈多边形，排列呈不规则巢状、片状或实性结构。可程度不等的出现角化、炎症细胞浸润、促纤维结缔组织增生。细胞学表现类似高级别异型增生/原位癌，如无成熟现象，有多形性、核浆比增加、核分裂增加、细胞核深染、细胞核轮廓不规则等。根据食管鳞癌与正常鳞状上皮的相似性，可进行3级分级：I级是指高分化鳞癌，肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质，细胞核异型性及核分裂均较低，常见角化；III级是指低分化鳞癌、肿瘤细胞呈基底细胞样，排列呈巢状或片状，常见核分裂及核异型性，角化轻微。中分化、或II级鳞癌特征介于I级及III级之间，常见细胞学异型性及核分裂，发育良好的角化珠罕见。

食管鳞癌的诊断有时会有难度，尤其仅较小的活检标本时；有时细胞学异型性轻微、难以准确判定。高分化鳞癌需鉴别反应性改变，如食管炎、鳞状上皮异型增生、鳞状上皮乳头状瘤、假上皮瘤样增生；且要注意鉴别其他低分化上皮性肿瘤。要注意某些细微之处，如复杂的乳头状结构、推挤性浸润、表皮突底部钝圆的表现、表皮突内可见角化珠、不规则的肿瘤巢、上皮与间质交界处轻微的促纤维结缔组织增生等，均有助于鳞癌的确诊。结合临床也有帮助，比如鳞癌多表现为较大肿物（一般＞3cm）。如临床考虑为鳞癌而活检无法确诊，常需重复活检甚至手术切除后才可做出明确。

图1. 支持食管鳞癌诊断的组织学表现（尤其小活检标本中）：伴异型增生的复杂乳头状结构。

图2. 支持食管鳞癌诊断的组织学表现（尤其小活检标本中）：上皮-间质交界处伴浸润性生长的不规则细胞巢。

图3. 支持食管鳞癌诊断的组织学表现（尤其小活检标本中）：表皮突末端呈球状、且有早期角化珠，基底处鳞状上皮有异型性。

图4. 支持食管鳞癌诊断的组织学表现（尤其小活检标本中）：表皮突末端呈球状、有角化珠，且伴显著炎症细胞浸润。

食管鳞癌诊断中需注意鉴别假上皮瘤样增生。假上皮瘤样增生虽有鳞状上皮的增生，但却并无细胞学异型性及浸润性生长。该病变可以是原发性，也可以继发于颗粒细胞瘤、溃疡、其他鳞状上皮损伤。不过，对于定位欠佳的小活检标本来说，的确很难鉴别。临床-病理联系有助于明确诊断。

其他鉴别诊断方面，鳞状上皮乳头状瘤一般为内镜下偶见的较小病变，有乳头状结构、但无细胞学异型性。相比鳞状细胞癌来说，鳞状上皮乳头状瘤中的炎症程度及角化过度程度要轻。食管转移性鳞癌罕见，同时查见鳞状上皮异型增生、尤其高级别异型增生，则倾向于食管原发鳞癌。低分化鳞癌有时候难以与低分化腺癌、低分化神经内分泌癌、未分化癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤等鉴别，此时需免疫组化检查

食管鳞状细胞癌亚型

新版世界卫生组织消化系统肿瘤分类中，食管鳞癌的亚型有疣状癌、梭形细胞癌、基底样鳞癌。 

疣状癌是食管鳞癌中的罕见亚型，多发生于食管远端。临床上该肿瘤生长缓慢，内镜下常表现为外生性、疣状凸起的肿物。组织学上，疣状癌的瘤细胞表现为多边形、高分化、角化型鳞癌，伴推挤性生长而非浸润性。细胞学异型性及核分裂均较轻微。肿瘤横向生长要比纵向浸润更为明显；包括局部淋巴结在内的转移罕见。由于该亚型细胞学特征为高分化，生长方式呈棘皮瘤样，因此表浅活检标本常诊断为伴反应性改变的炎症。报道中的疣状癌大部分均进行了多次活检才得以明确诊断。有趣的是，个别病例同时伴有真菌感染。 

疣状癌应注意鉴别良性病变，如乳头状瘤、低级别鳞状上皮异型增生，这些病变均局限于表皮。尽管疣状癌生长缓慢，且转移率低，但疣状癌的复发并不少见，且其预后也并不是特别好，可能是由于其症状出现较晚、难以早期诊断所致。

梭形细胞鳞癌一般表现为较大分叶状肿物，以前曾引起梭形间质样表现而被称为肉瘤样鳞癌、假肉瘤、癌肉瘤等。组织学上，肿瘤细胞呈既有鳞状表现、又有梭形表现的双相型，偶有其他间质成分分化，如骨、软骨、肌组织等。鳞状上皮成分中鳞状标记CK5/6、p40等一般阳性，而梭形细胞成分常表达vimentin。其他间质性标记的结果取决于相应间质分化的情况。梭形细胞鳞癌的诊断中，鳞状成分是关键，但小活检标本的时候可能确实。如整个肿瘤全面检查后仍未见鳞状上皮成分，才应考虑诊断为肉瘤。另外需要注意鉴别伴显著促纤维结缔组织增生的经典型鳞状细胞癌，主要鉴别点在于：促纤维结缔组织增生中的纤维母细胞为良性、反应性病变，而梭形细胞鳞癌中的梭形细胞成分为伴显著非典型的恶性成分，且可能有核分裂。尽管梭形细胞鳞癌容易出现局部淋巴结的转移，但总体预后要好于经典型鳞癌。这类患者多在早期得以确诊，这可能与其在食管腔内呈分叶状生长、导致显著梗阻症状从而促使患者就医有关。

与头颈部基底细胞样鳞癌不同的是，食管基底细胞样鳞癌与HPV感染并无关系。食管基底细胞样鳞癌多见于男性，内镜下及大体表现类似经典型鳞癌。组织上，肿瘤主要为基底样细胞，即核浆比高、胞质稀少。常见细胞核异型性及核分裂。肿瘤细胞呈大巢状、筛状、微囊性或实性片状，有时肿瘤细胞巢中央可见粉刺状坏死。表浅活检标本中可能并无基底样成分，可能会因此而误诊为经典型鳞癌、或鳞状上皮异型增生。临床上，该亚型极具侵袭性，且大部分患者表现为较晚期病变；不过按照分期进行统计学调整，其预后类似经典型鳞癌。组织学上，肿瘤细胞巢中出现筛状或微囊性结构时，可类似腺样囊性癌，文献中也有这方面误诊的报道。由于腺样囊性癌预后更好，因此一定要注意鉴别。同时还要注意鉴别低分化神经内分泌癌、低分化腺癌、未分化癌。

需要注意的是，某些其他类型的食管癌中会有鳞状分化。腺鳞癌中表现为截然分开的恶性鳞状成分和恶性腺性成分，二者之间无移行；大部分病例只能在手术切除标本中才可做出诊断，因此活检标本中如缺乏其一、则可能误诊为另一种。食管黏液表皮样癌可能起源于黏膜下腺体。与涎腺黏液表皮样癌相同，该肿瘤为产黏液细胞、混杂在鳞状细胞巢中，查见中间型细胞是该肿瘤的诊断要点。不过，活检标本中，食管黏液表皮样癌常误诊为鳞癌或腺鳞癌。

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参考文献

Savant D,Zhang QZ,Yang ZH.Squamous Neoplasia in the Esophagus[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2020.

DOI:10.5858/arpa.2020-0058-RA