[导读] 编译整理：强子
我国抗击新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）的战役已经渡过了最为艰难的一段，但由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的这波疫情却仍在全球流行阶段。COVID-19患者大部分并无症状，或仅为轻度症状；但部分患者却可能迅速恶化、并出现急性呼吸窘迫综合征。
毫无疑问，抗击疫情过程中，死亡病例尸检所见会为我们的抗疫策略提供重要信息。近日，《American Journal of Clinical Pathology》杂志报道了美国俄克拉荷马州两例COVID-19死亡病例的尸检所见，这是目前为止除中国大陆部分死亡患者相关组织学改变报告之外最新的全面尸检报告。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文中组织病理学相关重要信息编译介绍给大家。
病例1
患者77岁，男性，2020年3月20日因无力、发热、气短拨打急救电话，转运入院过程中发生心跳骤停，入院后很快死亡。死亡后胸部X线检查，可见双侧肺部密度增加。尸检过程中发现双肺重量增加，右肺1183g，左肺1269g；切面为红色至深红，肺实质水肿，弥漫性质实表现，未见局灶病变。上下气道开放，内壁光滑，黏膜有光泽、奶油色，大体未见异常。未见黏液堵塞。鼻咽部及肺实质拭子SARS-CoV-2检查结果阳性，鼻咽部拭子进行包括流感在内的呼吸道病原体常规检测为阴性。
图1. 病例1死亡后胸部X线检查，可见双侧弥漫性气道实变，可见多处支气管空气征。该例尸检为弥漫性肺泡损伤。
肺部镜下检查，可见急性期弥漫性肺泡损伤，具体表现为大量透明膜，无间质机化表现。间质有大量散在的片状慢性炎症病灶，主要为淋巴细胞。如普通的弥漫性肺泡损伤一样，少量肺小动脉分支中可见栓塞。肺泡间隔的微血管局灶可见淤血，且局灶气道内有水肿液。支气管和细支气管内有轻度慢性炎症，同时支气管黏膜有显著水肿，低倍镜下即可见因此而导致的黏膜增厚。气道内未见黏液栓。未见嗜酸性粒细胞或中性粒细胞。免疫组化检查，肺泡间隔内可见散在CD3阳性T淋巴细胞浸润，仅有罕见的CD20阳性B淋巴细胞。CD8阳性T细胞数量稍多于CD4阳性T细胞；CD68染色可见少数几个巨噬细胞。
图2. 病例1尸检肺部标本镜下所见。（左上）气道通畅，未见黏液栓塞。图中右上方箭头示开放的细支气管，右下方箭头示开放的支气管，均未见黏液栓。增厚的支气管黏膜呈淡染表现，是由于黏膜水肿所致。（右上）急性期的弥漫性肺泡损伤。图中箭头示透明膜。（左下）气道黏膜的慢性炎症，炎细胞主要为淋巴细胞。（右下）间质局灶慢性炎症。大部分区域的炎症细胞均极为稀疏或无炎症，该图取自一处低倍镜下也极为显著的炎症区。
图3. 病例1尸检肺部标本免疫组化，（左上）弥漫性肺泡损伤，伴轻度、散在慢性炎症细胞浸润；其中的T淋巴细胞CD3阳性（右上），CD4阳性T细胞（左下）数量稍低于CD8阳性T细胞数量（右下）。
本例尸检心肌切片未见心肌炎表现。其他病史及尸检相关表现，请参阅原文。最终判定导致患者死亡的直接原因为COVID-19，冠状动脉粥样硬化所致的急性心肌缺血等被列为其他促进死亡的因素。
病例2
患者为42岁男性，有强直性肌营养不良病史，因发热、气短、咳嗽且病情危重于2020年3月19日入社区医院。入院后、死亡前不久行胸部CT，可见双侧肺部毛玻璃改变、双侧实性改变。患者入院后很快出现心跳停止，数小时后死亡。
图4. 病例2生前胸部CT，双肺可见毛玻璃影，其他部位可见双肺实变（未示）。
患者死后胸部X线检查，可见双肺密度增加，胃、小肠、大肠等处有积气、扩张。肺部重量增加，右肺579g，左肺612g。肺实质呈红褐色、斑驳改变，双肺下叶呈弥漫性暗红色表现。
图5. 病例2死后胸部X线检查，双肺弥漫性气道密度增大，相比病例1来说实性程度稍轻。双肺可见多处支气管空气征（箭头所示）。左肺实性变程度稍重于右肺。白色箭头示气管插管。胃部有空气所致的显著扩张（星号所示）。本例尸检为急性支气管肺炎。
鼻咽部拭子检查SARS-CoV-2阳性，但双肺实质拭子相关检测为阴性。呼吸道病原体常规检测均为阴性，肺组织细菌培养可见非毒性大肠杆菌、热带念珠菌、奇异变形杆菌。
肺组织镜下检测，可见灶性急性支气管炎，并有极少许吸入的食物残渣。病变特征为细支气管周围中性粒细胞及组织细胞浸润；未见弥漫性肺泡损伤证据，气道内未见黏液栓或嗜酸性粒细胞。局灶气道内可见吸入的异物，包括细菌、鳞状上皮、植物残渣等。免疫组化结果与病例1类似，支气管炎病灶中可见大量CD68阳性巨噬细胞。
图6. 病例2尸检肺部病理所见。（左上）低倍镜下可见肺动脉小分支（上方长箭头所示）及相应伴随的细支气管（上方三角形箭头所示）；（右上）下方长箭头处高倍，气道内可见中性粒细胞及组织细胞混杂的炎症性病变（急性支气管炎）。（左下）另一处病灶，低倍镜下三角形箭头示肺部小动脉，长箭头示相应伴随的气道，其中可见异物；（右下）异物高倍镜观，为吸入的植物碎屑。
该例尸检其他结果详见原文，心肌切片未见心肌炎表现。尸检结果，患者死因为肝硬化并发症，伴肌肉萎缩、吸入性肺炎、COVID-19感染。
由于这两个病例是美国俄克拉荷马州因该次疫情进行的首发尸检病例，因此该文还同时对尸检设施要求等方面进行了介绍。关于这两例尸检的更多信息，以及相关尸检要求的讨论，请参阅原文。
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参考文献
Barton LM,Duval EJ,Stroberg E,et al.COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA[J].American journal of clinical pathology,2020.
DOI:10.1093/ajcp/aqaa062
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