[导读] 编译整理：强子
近些年，免疫抑制剂应用越来越多，临床实践中免疫相关副作用（immune-related adverse events，irAEs）也逐步得到重视。胃肠道的免疫相关副作用中，肠炎阐述相对较多，而胃炎仅有少数报道。近日，意大利帕维亚大学（University of Pavia）Rovedatti等人在《临床病理学杂志》（《Journal of Clinical Pathology》）报道了一例纳武单抗（nivolumab）相关急性胃炎，对其口服激素治疗前后的内镜下及组织学特征进行了详细阐述。为帮助大家更好的了解这类问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者女性，57岁，因转移性肾透明细胞癌而行纳武单抗治疗12个周期，达完全缓解。目前主诉上腹不适、食欲减退。行上消化道内镜检查，胃部可见地图样溃疡，上覆白色、纤维素样膜状组织，周围黏膜红肿、质脆。食管及十二指肠大体表现正常。
图1. 胃窦处内镜下所见，黏膜红肿，伴白色纤维素样渗出物。
胃窦及胃体处活检，组织学表现为慢性活动性炎症，幽门螺旋杆菌阴性；黏膜全层可见中性粒细胞及淋巴细胞、浆细胞的混合性炎症，中性粒细胞浸润腺上皮，可见大量微脓肿；可见少许凋亡小体，部分上皮有反应性非典型，免疫组化p53阴性。上皮内未见淋巴细胞增多，未见神经内分泌细胞增生。相关检测未见巨细胞病毒或EB病毒感染。
图2. 胃窦部活检组织学表现，可见重度慢性活动性炎症，伴大量微脓肿，上皮具有反应性非典型。
综合上述治疗，诊断为免疫检查点抑制剂所致的胃炎。临床停用纳武单抗，口服强的松（1mg/kg体重）、泮托拉唑（40mg/d）治疗。2周后，患者自诉临床症状显著改善，饮食规律。临床开始逐渐减少激素用量。CT检查未见转移性病变证据，因此纳武单抗继续停止应用。确诊8周后随访，内镜下黏膜完全愈合，且活检也证实了这一点。
图3. 确诊8周后随访，内镜下胃窦部所见，黏膜溃疡完全愈合。
图4. 确诊8周后随访，胃窦部活检组织学所见，符合轻度慢性胃炎，未见活动性胃炎迹象。
小结
免疫检查点抑制剂所致消化道毒性问题，目前报道越来越多，相关机制也是目前研究的热点。不过，临床对免疫检查点抑制剂所致消化道副作用的识别及治疗可能还有一定难度，尤其非住院患者。导致这一问题的具体原因较复杂。首先，免疫相关副作用属于迟发性，且相关症状持续时间较长，有些甚至发生在免疫治疗开始数月后、甚至停药后。其次，免疫检查点抑制剂所致消化道副作用与其他更为常见的病变鉴别中，组织病理学评估十分关键。
最近有研究称，39例临床考虑免疫相关胃肠道副作用的患者中有22例表现为黏膜损伤，且腺体周围炎症与免疫相关胃肠道副作用之间有相关性。Johncilla等人也对不同免疫检查点抑制剂所致的胃炎进行了研究，确定其特点具体为上皮内淋巴细胞增多、凋亡活性增强、中性粒细胞浸润腺上皮、腺体呈开瓶器样（corkscrew）增生等。不过，该研究中仅有一例为纳武单抗治疗，且该例表现为全胃肠道的受累。
综合上述研究，免疫抑制剂相关胃炎的表现可类似多种其他病变，具体如感染性胃炎（幽门螺旋杆菌、单纯疱疹病毒等）、血管炎、Crohn病、白塞氏综合征等。临床实践中需病理检查证实诊断、或排除其他可能，但需要注意告知病理医师相关临床信息，以提醒其关注相关组织学特征。此外，有相关治疗史的情况下，临床及病理医师均需注意检查点抑制剂相关胃炎、以及其他免疫相关胃肠道副作用的可能，因为这方面情况严重时可能需停用免疫治疗，进而会影响患者的肿瘤治疗进程。
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参考文献
Rovedatti L,Lenti MV,Vanoli A,et al.Nivolumab-associated active neutrophilic gastritis[J].Journal of clinical pathology,2020.
DOI:10.1136/jclinpath-2020-206540
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