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消化道息肉是指向腔内隆起的病变，根据整体形态分为有蒂性，无蒂性，广基性（山田分类I～IV型）等。在性质上可以分为上皮性病变和非上皮性病变，或者非肿瘤性病变（肿瘤样病变）和肿瘤性病变（良性·恶性）。今日将介绍日本胃良性上皮性息肉相关内容（肿瘤样病变和肿瘤）。

 增生性息肉（hyperplastic polyp）

病理总论上的增生是指构成正常组织的细胞数量增加，组织整体变大。

广义的胃增生息肉是指:

①腺窝上皮型增生性息肉

②胃底腺型增生性息肉【胃底腺息肉】

③幽门腺型增生性息肉【幽门腺腺瘤（胃型腺瘤）】

现在，所谓增生息肉，一般指①腺窝上皮型增生性息肉（hyperplastic polyp of foveolar type或foveolar hyperplastic polyp）。

 腺窝上皮增生（foveolar hyperplasia）

由腺颈部构成上部的腺窝上皮细胞（表层粘液细胞）的数量增加称为腺窝上皮增生（foveolar hyperplasia）（Fig.1）。在正常的胃粘膜中，腺窝上皮细胞到达表层后自然脱落，但是在腺窝上皮增生的状态下，由于不容易脱落，所以细胞会“过成熟”。即使在胃活检组织中发现了腺窝上皮增生，病理医生也不应该轻易地诊断为“增生性息肉”。

▲Fig.1：腺窝上皮增生（foveolar hyperplasia）

 增生性息肉（腺窝上皮型）

在病理组织学上，伴随着腺窝上皮细胞数的增加，腺窝上皮会呈现S形曲线那样弯曲。囊胞状扩张和不规则的分枝也可见。上皮下的固有层（间质）的浮肿明显也是重要的特征。因此，与正常粘膜相比，腺窝和腺窝的距离（窝间部）较大。浮肿性间质经常是肉芽组织样毛细血管增加（Fig.2）。也有看起来像乳头状增殖的情况，需与低异型度分化型癌（腺窝上皮型）相鉴别。

▲Fig.2：增生性息肉（腺窝上皮型）

 增生性息肉的类似病变 

食道胃连接部的炎症性息肉（inflammatory polyp at the esophago-gastric junction）

继发于反流性食管炎的反应性息肉，在扁平上皮侧可以观察到扁平上皮粘膜的再生性·增生变化和肉芽组织的增生，但是在胃粘膜侧可以观察到与腺窝上皮型增生性息肉相同的变化（Fig.3）。乍一看表现出较强异型性的间质细胞（bizarre stromal cell），但完全是良性的。

▲Fig.3：食道胃连接部的炎症性息肉

 息肉病 

① Cronkhite-Canada综合征（Cronkhite-Canada syndrome ; CCS）

在日本报告较多的非遗传性息肉病中，以消化道弥漫性息肉病和色素沉着，脱发和指甲萎缩为特征，伴有腹泻和低蛋白血症。在病理组织学上与增生性息肉类似。虽然仅通过活检难以诊断，但除了临床特征外，在息肉外平坦粘膜的活检中，发现与腺窝上皮增生，囊胞状变化，嗜酸性粒细胞·浆细胞浸润较强的浮肿性（粘液瘤状）间质等息肉部相同的观察结果也很重要（Fig.4）。

▲Fig.4：来自Cronkhite-Canada综合征平坦部分的活检组织像

② 幼年性息肉（juvenile polyposis；JP）

发生蛋白漏出性胃病，需与Cronkhite-Canada综合症相鉴别，息肉本身很难与增生性息肉进行鉴别（Fig.5）。胃癌的发生率很高，图6出现了肿瘤性异型的上皮（Fig.6）。

▲Fig.5：幼年性息肉

▲Fig.6：在幼年性息肉病（Fig.5的病例）的一部分中发现了腺窝上皮型的肿瘤性异型上皮（foveolar dysplasia）。

 Peutz-Jeghers综合征（Peutz-Jeghers syndrome；PJS）

PJS是常染色体显性遗传的家族性肿瘤综合症，以小肠为中心被认为是多发错构瘤性息肉。在病理组织学上很难与增生性息肉进行鉴别。大的息肉常带茎，呈现分叶状的外观，从粘膜肌层向树枝状伸展平滑肌束，显示出粘膜被分割的组织结构（Fig.7）。也有散发性，被称为Peutz-Jeghers型（PJ型）息肉，但多发或胃以外也观察到PJ型息肉的情况下，有必要观察到PJS。

▲Fig.7：Peutz-Jeghers综合征

 胃底腺息肉（fundic gland polyp；FGP）

FGP是由胃底腺增生而成的息肉，是家族性大肠腺瘤症（familial adenomatous polyposis；FAP）中作为多发的胃病变而受到关注的病变，而散发病例更多。H.pylori阴性，在没有萎缩的胃底腺粘膜上发生，无茎性的半球性隆起。从这一点来看，散发性的东西主要伴随CTNNB1（β-catenin）变异，与此相对，FAP的FGP是由于APC的失活造成的。因此，WHO分类（2010）中虽然没有显示“肿瘤性异型”，但被分类为肿瘤性息肉。

 胃底腺息肉（FGP）

构成胃底腺领域粘膜上皮的成熟细胞是腺窝上皮细胞（表层粘液细胞），颈部粘液细胞（副细胞），壁细胞，主细胞和内分泌细胞，FGP中主要由壁细胞和主细胞组成的腺管数增加。腺窝上皮细胞通常不增殖，表面光滑。仅以胃底腺的“囊胞状”扩张为诊断依据的病理医生很多，确实是重要的观察结果，但与其这样，还不如关注“结构异常（disorganization）”。FGP中增殖和分化的方向性紊乱，直线有序的胃底腺的腺管结构和上下关系紊乱，颈部粘液细胞和腺窝上皮细胞出现在深部，壁细胞和主细胞存在于表层附近（Fig.8）。发现极少数显示肿瘤性异型的腺窝上皮，WHO分类中记载为FGP with dysplasia（Fig.9）。

▲Fig.8：胃底腺息肉

▲Fig.9：胃底腺息肉伴腺窝上皮型的肿瘤性异型上皮（foveolar dysplasia）

 胃底腺息肉样病变（FGP-like lesion）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor；PPI）作为反流性食管炎等的维持疗法被认可是在2000年。从那时起，给人的印象是被诊断为FGP的病变增加了。在与PPI相关的组织结构变化中，日常观察到最多的应该是被称为parietal cell protrusions吧。不仅仅是PPI疗法的特异性所见，壁细胞像尖帽子一样变化，胃底腺呈锯齿状。在实施PPI维持疗法等情况下，有时胃底腺囊胞化，显示出与FGP酷似的组织结构（FGP-like lesion）（Fig.10），也有多发的情况。这些变化是可逆的，据说一旦脱离PPI就会消失，再用再发。FGP-like lesion被诊断为胃底腺息肉的情况也很多，被认为是给人留下“FGP最近很多”印象的原因之一。但是，笔者认为，胃底腺息肉的诊断不仅需要腺的囊胞化，还需要胃底腺粘膜的构成细胞·组织的“disorganization”。

▲Fig.10：考虑为受PPI影响而形成的胃底腺息肉样病变

 错构瘤性内翻性息肉（hamartomatous inverted polyp；HIP）

非肿瘤性粘膜有时会呈内翻性，凹陷性发展，称为粘膜下异位性胃腺（heterotopic submucosal gastric gland）。由于粘液的潴留会导致腺管囊胞化，因此也有被称为粘膜下囊胞（submucosal cyst）。由于上皮引起胃粘膜隆起，形成息肉状的称为HIP，也有称为heterotopic gastric gland polyp。

 错构瘤性内翻性息肉（HIP）

非肿瘤性上皮与粘膜固有层和粘膜肌层相结合而陷入。上皮虽然有时只有腺窝上皮，但在深部多伴有幽门腺和胃底腺，感觉像是粘膜整体直接陷入一样。也有陷入的粘膜囊泡化的情况（Fig.11）。虽然癌变很少见，但存在可伴肿瘤性异型上皮。

▲Fig.11：错构瘤性内翻性息肉

 HIP类似病变 

陷入下方的腺管作为显示囊胞化的病变，有gastrigitis cystica profunda. 如呈息肉状，也被称为gastrigitis cystica polyposa. 在吻合部胃炎中，这种变化也很明显，称为吻合部息肉样肥厚性胃炎（stomal polypoid hyastraclerros）（Fig.12）。

▲Fig.12：吻合口息肉样肥厚性胃炎

 管状腺瘤（tubular adenoma）

 肠型管状腺瘤，肠型腺瘤（tubular adenoma，intestinal type）

好发于H.pylori引起的萎缩性幽门腺粘膜，呈褪色扁平，呈广基性低隆起性病变（Fig.13）。显示向小肠上皮分化的细胞（具有嗜酸性细胞质的吸收上皮型细胞和杯细胞型细胞）呈筒状增殖。深部也有伴随Paneth细胞和内分泌细胞的情况。纺锤形的细长核排列在基底侧，表层和深部的核小型化。最表层的下部有增殖旺盛的区域，发现核分裂像，核密度变高。免疫组化示吸收上皮型和杯状细胞型肿瘤细胞分别为CD10和MUC2阳性表达。

▲Fig.13：肠型管状腺瘤

 胃型管状腺瘤，胃型腺瘤，幽门腺腺瘤（tubular adenoma，gastric type，pyloric gland adenoma）

在胃上部（胃底腺领域）被发现为息肉状的平滑隆起性病变。虽然被称为幽门腺腺瘤，但在幽门部几乎没有发生，是以胃底腺向颈部粘液细胞（副细胞）分化为主体的肿瘤（Fig.14）。H.pylori胃炎的情况很多，但也有发生在正常胃底腺粘膜上的情况。由具有淡明粘液性细胞质的较低长度圆柱细胞组成的囊胞状～管状腺管夹在狭窄的间质之间密集增殖。最表层的细胞是腺窝上皮型，显示出稍高的倾向。核整体为小型圆形，单调，缺乏异型性，仔细观察，可以看到小的核小体。在免疫染色中，最表层以外的肿瘤腺管被MUC6染色是其特征。MUC5AC虽然被染成了表层部分的主体，但也能看到与MUC6同时被染的细胞。肿瘤内也有向主细胞和壁细胞分化的细胞混在一起的情况。FAP也经常发生具有相同形态和基因变异（GNAS，KRAS，APC）的胃型腺瘤。

▲Fig.14：胃型管状腺瘤（幽门腺腺瘤）

关于胃的良性息肉，本文学习了从高频到少见的一系列病理学观察结果。有些病变乍一看似乎是恶性的，所以希望不要过度诊断。即使是罕见的，只要经历一次并掌握了其特征，就不会在鉴别诊断上费尽心思。