摘要

透明细胞肉瘤（Clear Cell Sarcoma，CCS）在临床病理诊断中较为少见，但其组织形态多变，易与其它上皮样软组织肉瘤相混淆，比如滑膜肉瘤及神经鞘瘤等；CCS在组织学形态，免疫组织化学以及超微结构与皮肤恶性黑色素瘤有许多相似之处，故又将CCS称为软组织的恶性黑色素瘤，CCS在病理诊断方面容易皮肤恶性黑色素瘤相混淆。本文对CCS的临床表现、组织学来源、病理学表现、遗传学改变、风险评估以及治疗经行简明阐述。

临床表现

该肿瘤见于身体各个部位，好发于肢体末端（足部或踝部），消化道与肾脏罕见，年龄20～ 45岁。常位于软组织深。临床表现局部缓慢增长的包块, 半数患者有局部疼痛,少数有外伤史,患者就诊前往往有较长的病程,手术后易复发或转移。 

图1、右足部根部的CCS （来源于一名45岁男性患者）（a）右足根部皮下疼痛性质硬结节，直径6cm；肿物MRI成像（b）T1加权像呈现高信号；（c）T2加权像呈现低信号。

图片源自 Fusumae T, Kamiya K, Maekawa T，et, al. Clear cell sarcoma with intraepidermal nests requiring the differential diagnosis of malignant melanoma.［J］Journal of Dermatology. 2017. 45(1); 115-116. doi: 10.1111/1346-8138.13780.

组织来源

至今尚存在争议。因肿瘤发生与腱膜和滑膜有关,形态学上有类似滑膜的双向分化，故最初认为CCS源于滑膜相关组织。后来研究发现一些神经组织标记物在CCS中可表达，有些学者认为CCS源自神经脊。

病理特点

肿瘤为境界清晰的结节状或分叶状肿块,无包膜,呈浸润性生长。显微镜下，肿瘤为形态相对一致的上皮样细胞和梭形细胞被纤维组织分隔呈巢状或簇状,胞质透明或淡伊红染;有特征性空淡的圆形或椭圆形胞核和明显大核仁,核分裂象一般不多见。

免疫组织化学染色，所有CCS的HMB-45及S-100的表达均为阳性；部分NSE及melanA阳性，偶有EMA及CK阳性。

图2、CCS组织学表现（来源于一名33岁男性颈部肿物）（A）质硬结节，直径1.8cm，组织镜下课可见梭形细胞及上皮样细胞；（B）瘤组织呈现巢团状，被纤维组织包绕；（C）瘤细胞胞质透明，可见空淡的椭圆形胞核，核仁明显增大，轻度异型增生。

图片来源于Feasel PC,  Cheah AL,  Fritchie K , et, al. Primary clear cell sarcoma of the head and neck: a case series with review of the literature.［J］Journal of Cutaneous Pathology. 2016. 43. 838–846. doi: 10.1111/cup.12755.

图3、CCS免疫组织化学染色；（A）S-100染色强阳性；（B）HNB45染色强阳性；（C）MelanA染色弱阳性；（D）NSE染色弱阳性。

图片来源于Cellier L, Perron E, Pissaloux D，et, al. Cutaneous Melanocytoma With CRTC1-TRIM11 Fusion Report of 5 Cases Resembling Clear Cell Sarcoma. ［J］Am J Surg Pathol. 2018. 42(3):382-391. doi: 10.1097/PAS.0000000000000996.

鉴别诊断

（1） 滑膜肉瘤 HMB-45与S-100是CCS的特异性标志物。

（2） 恶性上皮样外周神经鞘膜瘤   恶性上皮样外周神经鞘膜瘤组织学常有神经纤维肉瘤的形态表现,核染色质较浓,核分裂活动较明显。

（3） 梭形细胞黑色素瘤  梭形细胞黑色素瘤常位于真皮,部位较表浅,常有较多黑色素沉着和亲嗜表皮现象；CCS多位于软组织深部,与肌腱和腱膜关系密切,很少侵犯表皮及缺乏黑色素瘤相关病史。

遗传学改变

78%CCS存在t(12; 22)(q13; q12)染色体异位，1号染色体长臂异位,6号染色体长臂部分丢失及7号染色体长臂末端错位。多数CCS存在EWSR1-ATF1（68.85%）EWSR1-CREB1(72.4%)以及CRTC1-TRIM11(50.17%)的基因融合。

图4、CCS遗传学改变；（A）CRTC1-TRIM11基因融合；（B）EWSR1-CREB1基因融合；（C）EWSR1-ATF1基因融合；（D）7号染色体改变。

图片源自于Cellier L, Perron E, Pissaloux D，et, al. Cutaneous Melanocytoma With CRTC1-TRIM11 Fusion Report of 5 Cases Resembling Clear Cell Sarcoma. ［J］Am J Surg Pathol. 2018. 42(3):382-391. doi: 10.1097/PAS.0000000000000996.

风险评估

（1） 肿瘤大小 直径＞5cm及伴有坏死者预后较差；直径<5cm，位置表浅者预后较好；

（2） 局部复发者预后不良；

（3） 核分裂数与预后无关。

治疗：切除病灶+局部淋巴结清扫+适当的放射治疗。

参考文献

1、 Fusumae T, Kamiya K, Maekawa T，et, al. Clear cell sarcoma with intraepidermal nests requiring the differential diagnosis of malignant melanoma.［J］Journal of Dermatology. 2017. 45(1); 115-116. doi: 10.1111/1346-8138.13780.

2、 Feasel PC,  Cheah AL,  Fritchie K , et, al. Primary clear cell sarcoma of the head and neck: a case series with review of the literature.［J］Journal of Cutaneous Pathology. 2016. 43. 838–846. doi: 10.1111/cup.12755.

3、 Cellier L, Perron E, Pissaloux D，et, al. Cutaneous Melanocytoma With CRTC1-TRIM11 Fusion Report of 5 Cases Resembling Clear Cell Sarcoma. ［J］Am J Surg Pathol. 2018. 42(3):382-391. doi: 10.1097/PAS.0000000000000996.

4、 Cornillie J, van Cann T, Wozniak A，et, al. Biology and management of clear cell sarcoma: state of the art and future perspectives. ［J］Expert Review of Anticancer Therapy. 2016:839-845. doi: 10.1080/14737140.2016.1197122.