从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（一）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（三）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（四）

实例赏析

图1. 一例发生于回盲部的弥漫大B细胞淋巴瘤，患者为33岁女性，临床表现为肠套叠；这也是胃肠道淋巴瘤的常见表现。大体上，内镜下（A）及手术标本（B）中均可见一处4cm肿物。镜下表现为大而多形的细胞弥漫性浸润至肠壁（C、D）。免疫组化瘤细胞表达CD20，因此属于B细胞源性（E）；Ki-67增殖指数高（F）。CD10（G）、Bcl6（H）、MUM1（I）的表达提示为生发中心来源的B细胞淋巴瘤。

图2. 2.5cm直肠息肉；可见显著的次级滤泡，生发中心的明区、暗区极向明显，套细胞层境界清楚。免疫组化CD20阳性区域局限于滤泡；Bcl2阳性B细胞在套区及边缘带的分布也未见显著异常。综合上述所见，本例最终诊断为直肠扁桃体。由于生发中心明显，因此CD20的表达似乎为实性或弥漫性；但是套区有少量Bcl2阳性表达，且生发中心CD10和Ki-67的表达模式有助于确定该病变为良性。

图3. 一例首诊表现为淋巴瘤样息肉病的套细胞淋巴瘤。胃肠道中自胃、直至远端结肠很长一段距离中可见大量大小不一的息肉（A-D）。除单个息肉外，回盲部可见多结节性肿物（C）。结肠息肉活检，可见形态单一、有核裂的小细胞呈结节性簇状表现，免疫组化CD20阳性（E-H）；同时这些细胞还表达cyclin D1、CD5（I、J）。尽管该例CD5强阳性，但套细胞淋巴瘤中很多CD5的表达都是点状阳性，且比正常T细胞的表达要弱。（K、L）另一例轻度累及胃部的结节性套细胞淋巴瘤中，患者具有全身性淋巴结肿大、腹部轻度不适。内镜下表现接近正常，因此盲取活检。证实为结节性套细胞淋巴瘤后，再对胃活检标本进行cyclin D1免疫组化，结果发现为套细胞淋巴瘤轻微累及胃部（L、M）。

图4. 45岁女性，十二指肠型滤泡性淋巴瘤。患者健康查体期间发现十二指肠降部多发性小息肉。镜下观察，每个小息肉均为一到两个由淋巴细胞形成的结节，细胞为形态单一、具有核裂的小细胞，免疫组化CD20阳性。与结节型滤泡性淋巴瘤类似，CD20和Bcl2在滤泡及滤泡周围区域均有阳性表达。Bcl2及CD10（和Bcl6）的共表达也证实是滤泡性淋巴瘤的常规表达模式。生发中心的Ki-67增殖指数低，提示这一生发中心型淋巴瘤也属于低级别淋巴瘤。

图5. 内镜下可见多个较大、伴溃疡形成的肿物（A），临床考虑为进展期胃癌。镜下可见大而多形的肿瘤细胞在黏膜腺体间浸润（B），细胞核呈肾型，为霍奇金淋巴瘤中R-S细胞样（C）；免疫组化CD20阴性，CD3部分阳性（D），CD30弥漫强阳性（E），CD4阳性（F）。该例最终诊断为ALK阴性间变大细胞淋巴瘤。

图6. 27岁高加索男性，乳糜泻1例（A-E）。十二指肠降部可见绒毛萎缩（A-B），黏膜固有层内浆细胞数量增多（B，C为CD138），腺上皮内CD3+、CD8+的T细胞数量增加（D、E），即上皮内淋巴细胞数量增多。

图7. （F-O）一例66岁亚洲男性的单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，患者主诉三月来消化不良、腹泻、体重减轻。内镜下降结肠处见多发溃疡（F）。腺上皮内可见淋巴细胞数量显著增多。肿瘤细胞小至中等，细胞核深染、成角，胞质透亮，瘤细胞浸润至黏膜固有层（G、H）；免疫组化CD3+、CD8+、CD4-、CD56-、EBER-（J-M），最终诊断为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤。第二次活检，淋巴细胞增生更为显著，上皮内淋巴细胞为CD3+的T细胞（N、O）。

图8. 经典型霍奇金淋巴瘤一例。HE切片中，肠壁内可见淋巴细胞结节性增生，结节周围有纤维化。瘤细胞体积大、具有多形性，单个散在或呈疏松簇状，背景为多形性、异质性的反应性背景。大而多形的肿瘤细胞免疫组化CD20-/+，CD3-，CD30+。患者脾脏及肝脏同时发现有肿物，且形态学特征近似。

图9. 降结肠可见一处6mm息肉。镜下可见形态单一的淋巴细胞呈膨胀性增生，瘤细胞胞质透明，为中心细胞样或边缘带细胞。免疫组化CD20弥漫阳性，边缘带B细胞Bcl2阳性。膨胀性生长的边缘带B细胞区Ki-67增殖指数低，提示为低级别淋巴瘤。CD5或CD43仅表达于CD3阳性T细胞区，而CD20阳性B细胞区不表达。尽管这些CD20阳性B细胞浸润至腺体，也就是有淋巴上皮性病变，但这一特征在结肠并无诊断意义。该例经免疫球蛋白基因重排检测后，诊断为黏膜相关淋巴组织的结外边缘带B细胞淋巴瘤。

图10. 一例胃部黏膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤中的淋巴上皮病变（A-C）；具体表现为3个或更多的中心细胞样B细胞、或单核/边缘带细胞浸润至腺体内，受累腺体的上皮出现退行性变，或腺体结构出现紊乱（箭头所示）。不过，生理性黏膜相关淋巴组织中的淋巴上皮样特征（D中箭头所示）不要误判为真正的淋巴上皮病变。

图11. 一例胃部黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。低倍镜下可见淋巴细胞呈弥漫性、膨胀性浸润（E）；高倍镜下，可见小至中等的中心医学部样细胞或单核/边缘带细胞呈形态单一的弥漫性增生（F）。这些肿瘤细胞浸润腺体，腺上皮呈退行性改变，且腺体结构紊乱。上述特征即真正的淋巴上皮病变。不过，同一病例另一相邻胃黏膜活检标本中，可见反应性淋巴滤泡（H中箭头所示）。

图12. 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中CD20及CK的应用。CD20可显示出B细胞的弥漫增生、并破坏腺体（I、J）。对于特征明确为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的病例来说，仅CD20即足以明确B细胞的弥漫性增生、以及肿瘤性B细胞所致的淋巴上皮病变（J中箭头所示）；不过，个别情况下CK也可以进一步明确淋巴上皮病变（K、L中箭头所示）。

图13. （M、N）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤一例，该例中有部分反应性的淋巴滤泡，但是CD20阳性B细胞浸润黏膜固有层及腺上皮，在远离淋巴滤泡处形成了淋巴上皮病变。（O-R）另一例黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中，伴有浆细胞浸润/浆细胞分化。图中CD20阳性肿瘤细胞（O）上方同时混有CD138阳性的浆细胞（P）；κ及λ轻链限制性分析表明κ阳性浆细胞为主。浆细胞浸润/浆细胞分化偶见Dutcher小体（S中箭头所示），即核内嗜酸性包涵体，提示这些浆细胞为单克隆性。

图14. 如散在较大的中心母细胞或免疫母细胞数量不足肿瘤细胞的10%，也是可以接受的；但不能形成片状或较大簇状（T）。小活检标本中，反应性生发中心（U中箭头所示）可能会误判为片状分布的大细胞，但生发中心内CD20阳性（V）的B细胞同时表达bcl6（及CD10）（W）。要证实是反应性生殖腺，而不是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤转化的大B细胞淋巴瘤，可以对Ki-67（X）及bcl6（Y）染色区域进行对比：如大B细胞样区域表达bcl6，则可能是反应性生发中心，发生于胃部时则可能是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤或反应性胃部病变；如果大而多形性的细胞弥漫增生，则可能是转化为了弥漫大B细胞淋巴瘤（图Z左侧）。

图15. 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的典型表现：滤泡周边的边缘带增宽、并浸润至远离滤泡的固有层（A），细胞为中心细胞样、单核/边缘带B细胞，细胞核小而规则，周边有一圈胞质透明的表现（B）。可见3个或以上肿瘤性B细胞形成的淋巴上皮病变，上皮细胞同时有退行性变、腺体结构紊乱（C）；偶见Dutcher小体，提示有浆细胞分化（D）；CD20免疫组化可见这些B细胞弥漫增生并浸润至腺上皮（E），CK也可显示出其中的淋巴上皮病变（F）。

图16. 一例发生于小肠的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。肿瘤细胞呈中心细胞样或单核/边缘带细胞样特征，呈实性、破坏性表现（A-C），且可见滤泡植入（B中箭头所示）。该例中虽有肿瘤细胞浸润上方黏膜的表现，但这并非小肠黏膜相关淋巴组织淋巴瘤诊断所必需。

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参考文献

Kim EK,Yang WI,Ryu HJ,et al.Practical Approach to the Histologic Diagnosis of Gastrointestinal Lymphomas Through the First-line Marker Battery of CD20, CD3, CD30, and Epstein-Barr Virus-encoded RNAs[J].Advances in anatomic pathology,2020.

DOI:10.1097/PAP.0000000000000260