全球大型临床研究 IMpassion130 近两年来发布的临床数据开启了三阴性乳腺癌（TNBC）治疗的新时代。研究显示，PD-L1 表达阳性的 TNBC 患者能够显著获益于免疫治疗 1，而准确筛选 PD-L1 阳性患者成为确保治疗有效的关键所在。

2019 中国病理年会期间，复旦大学附属肿瘤医院病理科杨文涛教授围绕「三阴性乳腺癌 PD-L1 免疫组化（IHC）检测常见问题」做了详细解答。她指出：「 IMpassion130 研究中采用的 VENTANA PD-L1(SP142) 抗体是目前 TNBC 免疫治疗领域唯一获批的伴随诊断试剂，推荐在筛选免疫治疗可获益的 TNBC 患者时采用该研究中的完整检测体系。与此同时，病理医生在严格按照 PD-L1(SP142) 评分标准进行判读时，还需要注意识别容易混淆结果的各种信号。」

TNBC PD-L1(SP142) 检测判读是一个完整的体系

在 IMpassion130 研究中肿瘤浸润免疫细胞（IC）的 PD-L1 表达的 cut-off 值为 1%，≥ 1% 认定为 PD-L1 阳性，研究证实 PD-L1 阳性是预测免疫治疗是否有效的最重要的指标。在纳入研究的局部晚期或转移性 TNBC 患者中，PD-L1 阳性率约为 40%，即约有 40% 的 TNBC 患者可以从免疫治疗中获益。2

该检测不仅仅是一个试剂而是一个完整的检测体系，包括抗体、检测试剂盒、评分方法、系统质控以及相关设备。VENTANA PD-L1(SP142)、BenchMark 系列全自动 IHC 检测平台、VENTANA 检测和扩增试剂盒、PD-L1(SP142) 评分方法，及相关系统质控和设备等组成了一个完整的检测体系。改变其中任何一个组成部分，所获得的检测结果都缺乏相关的临床验证数据支持。

目前数据显示 PD-L1(SP142) 更适合筛选能从免疫治疗中获益的 TNBC 患者

2019 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上发布了一项「PD-L1 表达 SP142/22C3/SP263 IHC 染色结果一致性研究」3，对 614 名患者分别用三种抗体进行检测。

结果显示，SP142 与 22C3 和 SP263 的一致率分别为 64% 和 69%，SP142+（IC ≥ 1%）患者是 22C3+（CPS ≥ 1）或 SP263+（IC ≥ 1%）患者的一个亚群，但在 22C3+和 SP263+患者中绝大多数免疫治疗获益的患者是由 SP142+的亚群贡献。即使 SP263+，或 22C3+，若 SP142 为阴性，患者的总生存时间（OS）还是低于 SP142+患者，提示 SP142 比 SP263 和 22C3 更适合用于筛选能从免疫治疗中获益的 TNBC 患者。

TNBC检测样本要求不容忽视

为保证染色结果的可读性和准确性，TNBC 检测样本应满足以下要求：

1、通过手术切除或活检获取的原发灶或转移灶组织标本

2、使用 10% 中性缓冲福尔马林固定 6-72 小时

3、组织切片厚度 4 微米

4、切片室温保存时间不超过 2 个月

此外，建议标本中至少含有 50 个可见的肿瘤细胞（TC），且需含有一定的肿瘤相关间质，因为 TNBC 检测只评估 IC 中 PD-L1 的表达情况。

值得注意的是，细胞学标本和骨转移脱钙标本由于缺乏相关验证研究，目前不推荐作为检测样本。

PD-L1(SP142)判读标准及注意要点

IMpassion130 研究显示，患者 TC 中 PD-L1 阳性率仅为 9%，而 IC 中阳性率较高，达到 41%，且 TC+绝大部分包含在 IC+中，所有 PD-L1 IC+亚组对免疫治疗均有临床获益。因此，TNBC 中 PD-L1 表达结果的判读只关注 IC。

TNBC 评分算法的染色标准为：任何 PD-L1 染色强度的肿瘤浸润 IC 所占的肿瘤区域 ≥ 1%，即为 PD-L1 阳性。其中，肿瘤区域指的是肿瘤细胞及相关瘤内和周围瘤周间质所占的区域。只有 IC 染色计数作为 TNBC 评分算法的一部分。

在判读过程中，首先需要勾画肿瘤区域，瘤周间质建议仅包括与 TC 边缘相邻的间质，并排除坏死区域。

可进行评分的 IC 细胞包括淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞、树突状细胞和粒细胞等，IC 染色后常表现出深棕色点状或线状染色，可以在肿瘤内和/或肿瘤周围间质中集聚分布，或是单细胞在 TC 中散在分布。而 TC 染色以环状、圈状为主。通过在高倍镜下观察 PD-L1 H&E 染色切片，根据不同的染色模式和分布特点可以区分 IC 和 TC 染色。由于 VENTANA PD-L1(SP142) 检测增强了染色视觉对比度，在 IC 和 TC 共染时具有明显优势，使判读更加清晰明确，有助于病理医生做出评估。

需要注意的是，对于淋巴结转移的 TNBC，其评分方法与原发灶相似。对于导管原位癌（DCIS）或小叶原位癌（LCIS）区域内的 IC 则不进行评分。

推荐以扁桃体作为染色对照，扁桃体的隐窝上皮细胞、生发中心淋巴细胞和巨噬细胞 PD-L1 阳性，浅表鳞状上皮和滤泡间区 PD-L1 阴性。同时，需要注意区分红细胞、炭末沉着、DAB 斑、含铁血黄素、福尔马林色素等非特异性着色，可参考 H&E 染色和阴性对照进行判断。

点状小点也是非特异性反应的产物，针尖大小，并经常在扁桃体阴性对照中看到，这通常是由于扩增试剂造成的。扁桃体对照中 DAB 着色小点所占比例应小于所有区域的 1%，否则需要更换对照组织重新检测。有时，血管腔区域可出现血清或血浆背景，若这种非特异性染色局限于血管腔区域，也是可以接受的。

最后，杨文涛教授补充道：「由于 TNBC 免疫细胞的异质性问题，在原发灶和转移灶、新辅助治疗前后、原发灶不同蜡块之间，PD-L1 的表达都可能存在差异。目前，对于这些情况还没有明确的指导意见，值得我们进一步深入研究。」

参考文献

1. IMpassion130: updated overall survival (OS) from a global, randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase III study of atezolizumab (atezo) + nab-paclitaxel (nP) in previously untreated locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC).J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 1003).

2. Schmid, I. New England Journal of Medicine 379.22 (2018): 2108-2121

3. Rugo HS, Loi S, Adams S, et al. Performance of PD-L1 immunohistochemistry (IHC) assays in unresectable locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC): Post-hoc analysis of IMpassion130. Presented at ESMO Congress 2019; September 27-October 1, 2019; Barcelona, Spain. Abstract LBA20.