[导读] 本文作者：JADE SNOW（肿瘤科临床药师）；来源：医学界肿瘤频道
一文了解NCCN非小细胞肺癌指南更新亮点！
2019年还没舍得挥手说“再见”，2020版的NCCN非小细胞肺癌指南却是率先说“你好”了，不得不钦佩NCCN指南编辑团队的超前敬业精神。随着靶向药物和免疫抑制剂的重磅研究成果公布以及相继上市，NCCN指南也发生了重大变化，那么新版指南有哪些亮点呢（按作者认为的重要亮点顺序书写，而非指南编辑顺序）？
免疫检查点抑制剂治疗的变化
1.PD-L1阳性表达（≥1%）、且EGFR、ALK、ROS1、BRAF 基因表达阴性或未知的肺鳞癌，如对帕博利珠单抗或阿特利珠单抗无禁忌证，一线方案仅首选“卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗”，而不再是2019版中的“卡铂/顺铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗”。
2.无论哪种类型的非小细胞肺癌，经“化疗+免疫治疗”的一线方案治疗稳定后，都必须继续维持治疗，删除了2019版中的密切观察选项。
3.腺癌、大细胞癌或病理类型不确定的非小细胞肺癌患者维持治疗方案选择中，删除了2019版的“单药阿特利珠单抗或单药贝伐珠单抗任选其一”，仅推荐“阿特利珠单抗加贝伐珠单抗双药维持”。
4.任何类型的非小细胞肺癌患者在使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展后，不推荐换成另一种PD-1/PD-L1抑制剂（2019版为“不常规推荐”，2020版直接否定了免疫疗法的交叉治疗）。
5.就治疗周期次数新增说明：在维持治疗开始之前，如患者耐受情况良好，可将4周期的治疗方案增加至6周期，随后再进行维持治疗。
6.不可切除的III 期非小细胞肺癌患者，接受”紫杉醇每周45-50mg/m2；卡铂AUC 2，同步胸部放疗±额外2个周期的紫杉醇200mg/m2和卡铂AUC 6”方案“，新增了1个脚注说明：如果使用度伐鲁单抗（Durvalumab）维持治疗，患者未在放疗的时候同步接受全剂量化疗，则不建议再额外进行2个周期的化疗。
7.关于转移性或晚期非小细胞肺癌患者的维持治疗，新增两条内容：1）如果患者接受的是一线免疫治疗方案，则应接受两年的维持治疗；2）如果患者接受的是二线免疫治疗方案，则应接受维持治疗直至疾病进展。这两条新增内容强化了免疫维持治疗的理念。
8.EGFR突变阳性患者的一线治疗中，新增说明：如果系统性治疗方案中包含免疫抑制剂，则应注意此类药物的半衰期较长，应重点关注免疫抑制剂与奥希替尼联合使用时的不良反应，并及时上报。
靶向治疗的变化
1.EGFR突变阳性患者，使用奥希替尼进展的后续治疗，对于有症状的多发病灶，新增：在进展时考虑进行活检以排除向小细胞肺癌的病理转化可能。
2.EGFR突变阳性患者，使用厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展后，如有脑部症状，考虑给予奥希替尼（无论T790M状态如何）或厄洛替尼脉冲式给药。新增：在Bloom研究中，奥希替尼的使用剂量为160mg。
3.EGFR/ALK/ROS1阳性的患者，若停用口服靶向药，新增说明：要谨防“复燃现象”（靶向治疗有效时，患者停药后，突然出现病情急剧反转，快速进展的现象。这种现象的原因尚不明确，所以为了防止它发生，不建议患者擅自停用靶向治疗），一旦出现，必须重新启用该靶点的靶向药，根据不同情况选择相应药物。
同步放化疗的变化
1.删除方案：顺铂100mg/m2，第1、29天；长春碱5mg/m2/周×5周；同步胸部放疗。
其他变化
1.偶然发现实性肺结节的随访,PET-CT检查的脚注说明作了修改：患者在接受任何非手术治疗之前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。
2.IA期（周围型,T1abc,N0）患者中，对于一些全身状况无法耐受手术的纵隔淋巴结阴性患者，将2019版的“介入放射学消融”改为2020版的“影像学检查引导下的热消融”是一种治疗选择。
3.IB期（周围型,T2a,N0）、I期（中央型,T1abc-T2a,N0）、II期（T1abc-2abc,N1;T2b,N0）、IIB期（T3,N0）和IIIA期（T3,N1）患者中，对于纵隔淋巴结阴性、因全身状况无法耐受手术的N0患者，在根治性放疗（包括SBRT）后考虑行辅助化疗（适用于高危IB-IIB期患者）的证据等级从2B类上升为2A类。
4.IB期（周围型,T2a,N0）、I期（中央型,T1abc-T2a,N0）、II期（T1abc-2abc,N1;T2b,N0）、IIB期（T3,N0）和IIIA期（T3,N1）患者中，对于纵隔淋巴结阴性、因全身状况无法耐受手术的N1患者，放化疗后选择度伐鲁单抗维持治疗，新增脚注：度伐鲁单抗不推荐用于根治性手术切除后的患者。
5.对于胸壁、邻近气道、或纵隔（T3侵犯,N0-1;可切除T4外侵,N0-1）和IIIA期（T4,N0-1）患者，如果选择接受同步放化疗或化疗后再行手术，新增“在手术前应再次行手术评估（包括胸部CT±PET-CT）”。
6.对于T1-2,T3(侵犯除外),N2淋巴结阳性,M0的患者，如果接受“诱导化疗±放疗”后无明显进展，将2019版的“手术±放疗±化疗”改为2020版的“手术±放疗”。
7.多原发肺癌中根治性局部治疗手段中，2019版的“消融”改为2020版“影像学引导下的热消融”。
8.根治性治疗完成后的监测，发现复发后新增行“PET-CT和脑MRI”进一步评估。
9.晚期或转移性肿瘤的组织学亚型、检测及检测结果，关于再次活检的脚注说明作了修改：如果组织不足，无法对所有EGFR、ALK、ROS1和BRAF进行检测，则应再次进行活检和/或行血浆检测。如果这些方法不可行，则以可获得的结果为指导进行治疗；如果未知，则将这些患者视为没有驱动癌基因。
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本文作者：JADE SNOW（肿瘤科临床药师）
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