[导读] 编译整理：强子
对于卵巢肿瘤而言，术中冰冻切片诊断对于治疗决策的意义重大。不过，由于卵巢肿瘤类型繁多，因此有时候术中冰冻切片可能仅能做出良性、恶性的诊断而无法做出更为具体的肿瘤组织学分类。如术中冰冻切片诊断为良性，则可能仅进行肿瘤切除、或单侧卵巢切除；如诊断为恶性，则会进行全子宫切除并双侧卵巢-输卵管切除，必要时会加做盆腔淋巴结清扫。尽管这一方案已广为应用，但总有些例外会出现在我们日常诊疗实践中。
近日，日本高崎综合医院（Takatsuki General Hospital）Iizuka等人在国际妇科病理学会（International Society of Gynecological Pathologists）官方期刊《International Journal of Gynecological Pathology》报道了一例卵巢肿物的术中冰冻诊断及常规诊断过程，值得我们临床病理医师思考。为帮助大家更好的理解这一文章，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者为日本女性，73岁，因疲倦、低烧1周余入院。初诊印象患者病情并不严重，常规体检也未见显著异常；但实验室检查血清乳酸脱氢酶升高、C反应蛋白升高、可溶性白介素2受体升高，提示血液系统恶性病变可能。临床医师嘱患者院外定期随访。
患者病情曾有短期好转，但很快出现复发并加重。血清乳酸脱氢酶、可溶性白介素2受体仍在异常范围内；遂行全身影像学检查。MRI见左侧卵巢实性肿物，PET检查高摄取；局部淋巴结未见明显转移，未见远处转移。
图1. 术前影像学检查所见：（A）MRI示高度可疑左侧卵巢肿瘤的盆腔肿物，直径6cm；（B）PET检查，左图示盆腔肿物有高摄取；右图示其余包括淋巴结在内的其余器官等均未见高摄取。
临床考虑为卵巢癌可能，因此行剖腹探查进一步明确诊断。切除肿大的左侧卵巢，并送冰冻切片检查指导下一步手术方案。HE染色切片中为非典型、圆形细胞增生形成的实性结节，细胞核浆比高，并散在小淋巴细胞。抹片中形态学表现与此类似。肿瘤细胞与淋巴细胞两种形态并存，提示无性细胞瘤可能；但无性细胞瘤一般发生于年龄较轻患者。同时需鉴别诊断恶性淋巴瘤；不过卵巢原发的恶性淋巴瘤极为少见，且术中冰冻切片检查的情况下无法进行免疫组化确定细胞类型，因此病理医师主观的做出了不是恶性淋巴瘤的判断。术中冰冻诊断的情况下，没有充分的时间考虑所有可能的诊断；且病理医师还担心做出可能错误的特异性诊断会误导临床治疗方案，因此仅简单的做出了“恶性肿瘤”的诊断。
图2. 左侧卵巢肿瘤大体所见，切面呈红色、质嫩表现。
图3. 术中冰冻切片，HE染色，肿瘤主要为未分化细胞呈实性增生；细胞抹片巴氏染色，可见两种细胞类型，即较大的非典型细胞和小的淋巴细胞。
根据病理报告，妇科医师决定按照卵巢癌进行手术，也就是全子宫切除并双侧附件切除、网膜切除、盆腔淋巴结清扫。术后病理检查，再次切除的器官及组织中并无任何肿瘤性病变。左侧卵巢标本常规切片组织学检查并加做免疫组化，结果为大的非典型B淋巴细胞均一增生；因此，最终诊断为发生于卵巢的结外弥漫大B细胞淋巴瘤。
图4. （A）常规切片，HE染色，可见肿瘤由形态单一的非典型大细胞构成；（B）免疫组化CD20弥漫强阳性，提示为B细胞淋巴瘤。
术后患者病情平稳；出院后行R-CHOP方案化疗。至文章发表时，未见肿瘤复发迹象。但患者自诉左侧腿部淋巴结轻度水肿，无其他妇科手术相关的严重不良反应。
小结
女性恶性淋巴瘤累及卵巢的发生率为7-25%不等，但卵巢原发的恶性淋巴瘤罕见，仅占所有恶性淋巴瘤的0.2%。有人曾提出卵巢原发恶性淋巴瘤的相关诊断标准：确诊时除紧邻卵巢的淋巴结或组织之外，卵巢外并无病变；外周血及骨髓中无异型性细胞/淋巴瘤细胞；如果远离卵巢的部位出现病变，间隔时间应在数月以上。目前卵巢原发恶性淋巴瘤的报道约有200余例，但真正满足上述标准者可能不足半数。
类似病例的术中冰冻切片诊断难度不言而喻。时间紧、切片质量不如常规切片优良，都是病理医师避不开的困难。一个好消息是目前已有快速免疫组化的方法，可能会有助于这种情况下病理医师的诊断。不过，快速免疫组化不可能允许医师大量开具相关抗体检测指标，因此对病理医师的形态学判读技能提出了更高的要求。比如本例，可能应在形态学判读基础上加做三项免疫组化指标即可，D2-40（排除无性细胞瘤）、CK（排除小细胞癌）、CD20（判定是否为B细胞来源的恶性淋巴瘤）。
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参考文献
Iizuka N,Ikura Y,Fukuoka Y,et al.Malignant Lymphoma of the Ovary: A Diagnostic Pitfall of Intraoperative Consultation[J].International journal of gynecological pathology,2020,39(1):79-83.
DOI:10.1097/PGP.0000000000000571
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