综述：先天性巨结肠的诊断（一）

综述：先天性巨结肠的诊断（三）

【诊断程序】

对高度怀疑为HSCR的患者应进行系统的诊断评价。HSCR诊断检查有两种筛查方法：对比灌肠法（contrast enema，CE）和肛管直肠测压法（anorectal manometry，ARM）。有HSCR相关表现的患者建议进行直肠抽吸活检（rectal suction biopsy，RSB）。如果RSB的结果不明确，建议进行全层活检（fullthickness biopsy，FTB）以确定诊断。对于大龄患者（如1岁以上的患者），一些中心在开始时就提倡FTB而不是RSB。

（1）对比灌肠

CE是一种广泛应用筛查HSCR的方法。和ARM一样，它的侵袭性比直肠黏膜活检要小，与ARM不同的是，它需要有经验的放射科医生来操作和准确解释这个结果。在造影过程中，水溶性造影剂通过放置在肛门内的导管注入结肠，然后进行实时荧光成像。

提示HSCR的结果包括影像学上存在移行区（transition zone，TZ）、近端扩张的肠管（proximal dilated bowel）、结肠变小（microcolon）、排空后造影剂的保留（retention of contrast on postevacuation film）、不规则结肠收缩（irregular colonic contractions）、粘膜不规则（mucosal irregularity）和直肠乙状结肠比率异常（abnormal rectosigmoid ratio）。直肠乙状结肠比率通常大于1，小于1时提示为HSCR。影像学上移行区的位置与无神经节段，特别是和直肠乙状结肠段的长度有关，可能有助于外科手术的规划。然而，在直肠乙状结肠近端段和小于3个月龄的儿童之间的相关性较低（However, correlation was lower in segments proximal to the rectosigmoid and in children younger than 3 months of age.）。Muller等人报道的79例HSCR患者中，TZ和神经节细胞缺乏的长度的总体一致性为58.1%(κ=0.39)。这进一步强调了术中活检对指导手术计划的重要性。在长段型HSCR患者，特别是全结肠无神经节细胞症（total colonic aganglionosis，TCA）患者中，可能出现错误或不准确的TZ报告，从而导致诊断和治疗延迟。此外，对于超短段HSCR（Very short-segment HSCR，vssHSCR）儿童，TZ可能不明显。使用灌肠、灌洗或直肠检查在结肠造影前对远端结肠减压，并在导管上充气以注入造影剂，可扭曲vssHSCR患者的TZ，导致结果不准确。

文献中报道的CE诊断准确率不一。de Lorijn等人报道，与ARM和RSB相比，CE的平均敏感性和特异性分别低于70%和83%。此外，新生儿期的CE比大龄儿童更不可靠。新生儿患者CE结果假阴性的概率是大龄儿童的7倍。因此对于一个怀疑是HSCR的患者，即使CE是正常也不能排除HSCR，建议直肠黏膜活检。

（2）肛管直肠测压

肛管直肠测压法（anorectal manometry，ARM）用于评估肛门直肠的随意性和非随意性（ARM is used to evaluate the voluntary and the involuntary properties of the anorectum）。这是儿童最常见的运动测试，不需要太多的准备，只要术前清洁肠道，不合作的患儿使用镇静剂。镇静药物的选择是至关重要的，因为它可能影响直肠肛管抑制反射（rectoanal inhibitory reflex，RAIR）或降低肛内压，导致RAIR的评估困难。与直肠黏膜活检相比，它的侵袭性小，而且与CE不同，它不暴露于辐射中。ARM的操作和结果解释需要操作员有相关技能和知识。北美儿科胃肠病、肝病和营养学会推荐在具有测压能力的中心，ARM应作为HSCR的初步筛查手段。在作者工作的医院，该方法用于3个月以上婴儿的HSCR筛查。

如果ARM的结果与HSCR一致或模棱两可，则将患者转诊去做直肠黏膜活检。de Lorijn等人比较了ARM、CE和RSB对疑似HSCR的婴儿的诊断准确性。他们报告RSB是最准确的检测方法，最高的平均灵敏度为93%，平均特异性为98%。ARM的诊断准确率稍低，平均敏感性91%，特异性94%。然而，ARM与RSB的诊断准确率差异很大，在一些研究中，ARM的特异性和阳性预测值显著降低。此外，文献报道ARM在新生儿HSCR诊断中的准确性不一。在对小于6个月的婴儿进行ARM诊断准确性的亚组分析中，de Lorijn等人发现总的敏感性为88%，特异性为89%，但与总组相比没有显著差异。同样，Meinds等人在他们研究中也没有显示出3个年龄组之间的显著差异。

ARM的假阴性结果可归因于导管移位或肛门外括约肌松弛。假阳性结果可归因于空气泄漏、导管和设备问题以及气球充气不足。2008年推出的高分辨率ARM解决了传统导管的局限性。有越来越多的传感器以沿周向和纵向轴线的紧密间隔放置，从而提高了研究的分辨率，从而使研究更容易进行和更有效。ARM被认为是HSCR的筛选试验，阳性结果应经RSB证实。

图1： 肛管直肠测压图（A），显示直肠气囊和肛管传感器的位置（黄色正方形）（数字是距肛缘的距离，单位为厘米）。典型的单传感器压力描记（B），分别来自正常RAIR（左）和无RAIR（右）的患者。

（3）直肠抽吸活检

1948年，Whitehouse和Kernohan发表了第一篇详细的病例报道，确定了HSCR的主要表型特征是直肠远端神经节细胞缺乏（aganglionosis）和受累肠管长度不一。从那时候起，HSCR的确诊或排除取决于直肠黏膜活检的组织学评价。最初是在麻醉下进行切口活检（incisional biopsies），直接观察肛管和直肠远端情况。切口活检可有大量组织样本，通常足够深，包括固有肌层（smooth muscle layers of the muscularis propria）和肌间神经丛（intervening myenteric plexus）。后来，直肠抽吸活检（rectal suction biopsy，RSB）作为一种新的诊断方法被引入，这种方法可以在不使用全身麻醉的情况下进行，并且不太可能出现明显的出血或感染。尽管有时提倡切口或镊子活检（forceps biopsies），特别是对大龄患者，但RSB已成为大多数患者的首选方法。

有证据表明，婴儿的年龄影响了在RSB中获得足够或诊断组织样本的成功。Meinds等人对1975年至2011年期间接受RSB组织检查的441名患者进行了一次回顾。小于39天的患者平均敏感性只有50%，而大龄患者的敏感性则为88%。诊断特异性高（95%），与年龄无关。这并不是我们的经验，也不是其他研究者的公开经验。在我们单位，RSB是获得组织以排除大多数6个月以下HSCR患者的最初和主要方法。对于12个月以上的患者，我们通常是在手术室进行全层直肠黏膜活检。6～12个月的患者在没有镇静剂的情况下可能不太配合，应该根据具体情况进行评估。

Dobbins和Bill于1965年首次描述了直肠抽吸活检技术。这项技术需要一个专门的直肠活检仪器（图2），它的形状像一把窄筒手枪，枪管侧面有一个孔。正确的取材部位是保证HD诊断的前提。由于接近齿状线处1cm以内肠壁组织内节细胞稀少，取材部位以齿状线2～3cm为最佳。如条件允许，可间隔1～2cm多个部位取材以提高诊断率。不同部位的标本因分别标记。如需要做乙酰胆碱酯酶（AchE）染色，则无需用福尔马林固定，用无任何液体的密闭容器装好或用盐水纱布包好立刻送往病理科。在冰冻切片前将组织上的水分吸干。为满足诊断要求，满意的标本直径不应小于3mm，其中黏膜下组织的含量不宜少于1/3（图3）。

图2：直肠抽吸活检装置

图3：非常满意的直肠黏膜活检标本，黏膜下未见神经节细胞，神经纤维明显增粗。