慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（四）

强子华夏病理 2019-12-06 2554 评论

[导读] 编译整理：强子

单个细胞的腺癌

根据相关定义，单个细胞的腺癌Gleason评分为5分，因此其分级分组为4或5组；也正是因为这一点，如前列腺粗针穿刺活检标本中漏诊这样的病例则可能导致严重后果。

单个细胞的腺癌常混有其他高级别的癌成分，且粗针穿刺活检标本中这些高级别前列腺癌一般分布广泛，常累及多条组织芯，因此大部分情况下很容易判断，且其Gleason总分为8-10分。不过，有研究对268例Gleason总分8-10分的病例进行研究，发现其中5%的病例癌灶长度不足1mm，这样表现的肯定容易漏诊。

镜下，瘤细胞单个散在，细胞核具有显著异型，如增大、深染、显著核仁。部分细胞可呈印戒细胞样表现。如泡沫状腺癌形成这样的单细胞排列，甚至可能很难有勇气将其判为恶性病变。单个细胞的腺癌也可能是去势治疗或放疗所致。

慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（四）

图1. 单个细胞的腺癌。低倍镜下，间质内可见细胞密度显著增加；高倍镜下，这些细胞的细胞核增大、深染、不规则。其Gleason评分为5分。

识别出单个细胞的腺癌需对细胞密度增加的区域仔细观察，并在高倍镜下仔细评估相关特点。也要注意检查有无其他高级别腺癌成分混杂。单个细胞、列兵样排列、小片状排列的情况一定要考虑到Gleason评分5分腺癌的可能，不要盲目判断为前列腺粗针穿刺活检标本中常见的淋巴细胞浸润。对于细胞核特征不足以确诊的情况，需加做免疫组化CK-pan、NKX3.1、PSA、CD45等辅助诊断。

治疗所致的改变

去势治疗

去势治疗（androgen-deprivation therapy）一般用于进展期或转移性前列腺癌，这种方案治疗后对前列腺进行重复穿刺的情况并不多见。理想状态下，病理医师阅片时应该已经知道了前列腺癌的病史及相关治疗史，但有时尽管送检为前列腺粗针穿刺活检，却也并未同步提供相关资料。如果前列腺粗针穿刺活检标本中的良性组织出现去势治疗改变，如良性腺体弥漫性萎缩、良性腺体减少而间质成分为主、基底细胞显著、腺腔内细胞胞质呈透明样改变、细胞核固缩、有不成熟鳞状化生、尿路上皮化生等，也应考虑到激素治疗的可能。

前列腺癌去势治疗后的结构改变可表现为腺体的腺腔受压，呈单细胞样、条索样、簇状、链状、实性片状等。腺癌的腺体密度可降低，腺体大小可减小，癌细胞胞质减少，类似良性萎缩的前列腺组织。低倍镜下甚至腺体可显著缺失，但细胞密度增加。细胞学上，恶性细胞的胞核固缩、无核仁，胞质呈空泡状或泡沫状。这些特征的表现程度不一，有些癌细胞对去势治疗并不敏感，可能不会出现这一治疗相关的结构改变及细胞学改变。

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图2. 前列腺癌去势治疗后活检，低倍镜下腺体数量减少，但间质细胞密度增加。高倍镜下，浸润的细胞胞质呈空泡状、泡沫样，细胞核固缩，无明显核仁。

去势治疗后的癌细胞可能会类似巨噬细胞，因此应进行免疫组化检测CK-pan、NKX3.1、PSA、AMACR及基底细胞相关标记，以协助判定相关细胞为治疗后的癌细胞。需要注意的是，去势治疗后的癌AMACR表达降低，文献中阳性率仅为45%至71%不等。如存在治疗相关改变，一般无需进行Gleason评分。

放疗

放疗后前列腺癌的组织学改变表现不一，可以无任何改变，也可以有显著表现。放疗可导致癌性腺体数量减少，并导致类似去势治疗样的改变，如杂乱分布的单个细胞、胞质呈泡沫样、细胞核固缩。具有放疗改变的单个细胞可类似良性表现，并可能与巨噬细胞混淆。放疗后前列腺癌中最有助于确诊的特征有：呈浸润性生长，神经周围侵犯，有蓝染的黏液样分泌物，腺体结构复杂。伴显著放疗改变的单个癌细胞可能很难识别，尤其是广泛散在的时候，更容易貌似良性表现，如将其判定为巨噬细胞。这种情况下基底细胞标记及AMACR有助于确诊：不仅在于确定这些具有显著放疗改变的腺体和细胞为恶性，还有助于识别具有放疗所致细胞核异型性的良性腺体，后者的免疫组化为p63+、高分子量CK+、AMACR-。此外，AMACR的表达不受放疗影响。

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