综述：胸腺非肿瘤性病变和良性肿瘤（一）

综述：胸腺非肿瘤性病变和良性肿瘤（二）

（三）胸腺脂肪瘤

概述：胸腺脂肪瘤是一种比较少见的良性肿瘤，其特征是胸腺实质和脂肪成分的混合存在。与胸腺瘤一样，胸腺脂肪瘤可能与许多其他疾病有关，如免疫紊乱或其他胸腺病变。

临床特征：胸腺脂肪瘤发病年龄广，平均年龄33岁，无性别差异。似乎该病与重症肌无力、再生障碍性贫血等其他免疫性疾病和良恶性胸腺肿瘤有关。患者可能无症状，也可能出现各种症状，包括呼吸窘迫、胸痛，甚至颈部肿块。

影像学特征：影像学检查显示有纵隔肿块或纵隔扩大。大多数病变位于前纵隔，但近一半的病例大到足以占据多个间隔（multiple compartments）。CT扫描显示90%以上的病例有脂肪衰减（fat attenuation），可分为两种类型：脂肪和软组织衰减量大致相等或以脂肪衰减为主（roughly equal amounts of fat and soft tissue attenuation or predominance of fat attenuation）。

病理学特征：大体上，胸腺脂肪瘤界限非常清楚，质软，淡黄色，最大径从4厘米到40厘米不等。组织学上，其特征是大量成熟脂肪组织与残余的胸腺组织（remnants of thymic tissue）混合（图3A）。脂肪组织由没有任何细胞异型的成熟脂肪细胞组成，而胸腺组织成分不一，可由萎缩的胸腺上皮为主到以胸腺实质（显示典型的混合上皮/淋巴细胞结构和许多Hassall小体）（图3B）为主。另一个常见的特征是Hassall小体钙化和囊性变。值得注意的是，胸腺脂肪瘤中没有脂肪母细胞、非典型基质细胞或其他恶性肿瘤特征。

鉴别诊断：含有脂肪的纵隔肿块包括脂肪瘤、胸腺瘤、脂肪肉瘤和成熟畸胎瘤等。可能无法区分以脂肪为主的胸腺脂肪瘤和纵隔脂肪瘤，然而，即使是少量胸腺组织与成熟脂肪组织混合也有支持胸腺脂肪瘤的诊断。脂肪肉瘤无论其分化程度如何，至少表现出一些细胞异型性，如非典型间质细胞或脂肪母细胞。成熟畸胎瘤相对容易诊断，因为存在来自三个胚层的组织成分，前提是要取材充分。

治疗与预后：胸腺脂肪瘤的治疗是完全手术切除。根据病变的大小和范围，手术入路可以是胸骨切开术或开胸术。复发率很低。有自身免疫性疾病症状的患者在手术后偶尔可改善症状。总的来说，胸腺脂肪瘤的预后很好。

（四）胸腺胆固醇瘤

概述：胆固醇肉芽肿是一种具有独特组织病理学特征的疾病，几乎在任何解剖部位都有描述。胸腺胆固醇肉芽肿（胆固醇瘤）极为罕见，文献中仅有少数病例报道。被认为是创伤或炎症导致红细胞变性并最终形成胆固裂隙性肉芽肿（cholesterol cleft granulomas）。另一种理论是伴胆固醇裂隙形成的良性囊性病变发生的炎症性改变。

临床特征：英文文献中只有11例胸腺胆固醇瘤报道，男女比例为10:1。大多数患者是患有心脏病的老年男性。与其他胸腺病变一样，患者要么无症状，要么出现咳嗽和呼吸困难等呼吸道症状。

影像学特征：与大多数良性胸腺病变一样，胸腺胆固醇瘤常常是偶然发现。影像学上显示为边界清楚的病变，并可能显示一个薄钙化的边缘。由于胆固醇瘤在正电子发射断层扫描上表现出较高的代谢摄取，术前可能无法与恶性肿瘤区别，只有在手术切除后才能确定病变性质。

病理学特征：大体上，病变界限清楚，位于胸腺内或部分依附胸腺。大小为2～6厘米不等，切面通常呈现黄色和砂砾状（gritty）外观。显微镜下可见大量针状晶体沉积在由细纤维组织分隔的具有腺泡状生长模式的小巢状组织结构中（图3C）。除此之外，可伴有轻微的炎症反应、多核巨细胞和邻近或混合的残余的正常胸腺组织（图3D）。胸腺胆固醇瘤无恶性肿瘤特征。

鉴别诊断：胆固裂隙性肉芽肿是一种非特异性的组织反应，可见于各种炎症、良性和恶性疾病。然而，胸腺胆固醇瘤仅由胆固醇裂隙组成，与任何其他囊性病变、良性或恶性肿瘤无关。再次，充分的大体取材和对整个肿块的仔细镜下评估对于正确诊断是必不可少的。

治疗与预后：手术切除是治疗胸腺胆固醇瘤的首选方法，不仅有诊断价值，而且有治疗价值，预后良好。

（五）胸腺（皮脂腺）淋巴腺瘤

概述：皮脂腺淋巴腺瘤（Sebaceous lymphadenomas）是良性病变，最常见于涎腺。这些肿瘤可能显示皮脂腺分化，也可能不显示皮脂腺分化，分别被称为皮脂腺或非皮脂腺淋巴腺瘤，累及胸腺的皮脂腺淋巴腺瘤极为罕见，文献中只有两例报道。这些病变被认为是由皮脂腺成分引起的，而这些成分在胸腺中很少被发现。免疫学原因与唾液腺中的皮脂腺淋巴腺瘤发生有关，同样也可能适用于胸腺。

临床特征：皮脂腺淋巴腺瘤累及胸腺好发于老年人，无性别差异。临床表现通常是非特异性的，包括疲劳、呼吸困难和胸痛。没有发现与其他疾病有明显的关系。

影像学特征：影像学显示边界清楚的前纵隔肿块，缺乏任何更具体的特征。因此临床常怀疑包括恶性肿瘤在内的肿瘤，特别是胸腺瘤（The clinical suspicion therefore often includes malignancy, especially thymoma）。

病理学特征：胸腺皮脂腺淋巴腺瘤的大体表现通常是一个界限清楚、未被包裹的实性结节性病变。切面典型为棕褐色至黄色，均质，局灶有小的囊性区域。无出血或广泛坏死区域。显微镜下可见在淋巴基质中有大量的上皮细胞巢，其中包含有生发中心的淋巴滤泡（图3E）。上皮细胞通常呈实性、管状或囊状排列，并常显示鳞状分化的迹象。在囊性改变区域，囊腔常含有细胞碎片。偶尔，有透明空泡状细胞质的较大细胞类似皮脂细胞（图3F）。无细胞异型性或核分裂象。病灶周围有时可见残留的胸腺组织。免疫组化结果显示，上皮组织弥漫和强表达pan-CK和p40。皮脂细胞（sebocytes）表达Adipophilin。淋巴间质弥漫表达CD45，CD20阳性B细胞分布于生发中心，CD3阳性T细胞分布于滤泡间，类似于反应性增生。

鉴别诊断：鉴别诊断包括胸腺囊性高分化鳞状细胞癌、胸腺黏液表皮样癌和伴B淋巴细胞增生的微结节性胸腺瘤（micronodular thymoma）。高分化鳞状细胞癌细胞更多，表现出细胞异型性和侵犯邻近结构的迹象，缺乏皮脂腺分化。黏液表皮样癌通常由鳞状细胞、中间细胞和黏液细胞组成，无明显的淋巴间质。在淋巴细胞增生的微结节性胸腺瘤中，与皮脂腺淋巴腺瘤中的鳞状上皮和巢状上皮成分相比，上皮成分在形态上更具梭形和实性（epithelial component is more spindled and solid in appearance）。

治疗与预后：文献报道的所有患者均接受了手术完整切除，随访长达3年，无复发迹象。

（六）小结

胸腺的非肿瘤性病变和良性肿瘤很多，临床表现大多是非特异性的。同样，影像学表现也大多是非特异性的，常常不能将肿瘤与非肿瘤区分开来。虽然术前通常会尝试通过纵隔镜取一小块组织来诊断，但是胸腺良性和恶性病变的重叠特征并不总是能在所有病例中做出明确的诊断，完全的外科切除仍然是诊断这些病变的金标准。在这种情况下，熟悉可能类似胸腺恶性肿瘤的非肿瘤性病变和良性肿瘤非常重要，不仅用于诊断目的，而且用于患者管理。

图3：胸腺脂肪瘤显示大量成熟脂肪组织与残余胸腺组织混合（A），高倍镜下显示胸腺组织与上皮/淋巴细胞结构和Hassall小体混合（B）；胸腺胆固醇瘤可见大量针状晶体沉积在由细纤维组织分隔的具有腺泡状生长模式的小巢状组织结构中（C），胆固醇瘤周边可见正常胸腺组织（D）；胸腺皮脂腺淋巴腺瘤的上皮细胞巢位于淋巴间质和生发中心的背景中（E），具有透明空泡状细胞质的较大细胞类似皮脂细胞（F）。

参考文献：

【1】Non-Neoplastic and Benign Tumoral Lesions of the Thymic Gland: A Review and Update. Adv Anat Pathol,2019,26:257-269.