慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（二）

强子华夏病理 2019-12-04 2759 评论

[导读] 编译整理：强子

微小腺癌

粗针穿刺活检标本中的微小腺癌或局灶腺癌是指癌灶长径不足1mm，或累及范围不足5%。这种情况下的假阴性诊断大多是因为粗针穿刺活检标本中腺癌成分极少所致。有研究对前列腺癌筛查方案中最初诊断为良性的前列腺粗针穿刺活检标本经泌尿病例专家复阅，发现近200例标本中的假阴性率为1.1%。该研究中假阴性病例的癌性腺体数量1-56个不等，中位数为9个；半数以上（51%）的漏诊病例中非典型腺体数量小于10个。有4个病例中小灶性癌位于活检标本边缘、或者小的碎片组织中，可能导致了相关的漏诊。其他漏诊原因还有：结构呈浸润性结构，癌性腺体大小与周围良性腺体近似，癌性腺体的空间分布与周围良性腺体类似。

微小腺癌或局灶腺癌中无提示浸润的结构存在，可能会导致诊断困难，具体如腺体无拥挤、并无较大良性腺体间小腺体的穿插表现、并无累及标本整个宽度的腺体等。腺泡癌时个别散在的淡染腺体尤其难以明确为恶性。当然，微小腺癌中也有些本就是貌似良性表现的亚型，如假增生性癌、泡沫状癌等。

慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（二）

图1. 微小腺癌。本例中，粗针穿刺活检标本一处边缘可见小灶性、拥挤的淡染小腺体（左图箭头所示）；高倍镜下，细胞呈单层，且细胞核有异型性。

有研究对近800例HE切片中诊断为良性的粗针穿刺活检标本加做免疫组化AMACR，也发现假阴性率为1.1%。该研究中所有漏诊病例均为小灶性腺癌，即前述粗针穿刺活检标本中癌灶长径不足1mm，或累及范围不足5%。病理亚型方面，大部分（67%）具有泡沫状、假增生性、萎缩性特征。所以该研究作者称，免疫组化AMACR可以减少前列腺恶性肿瘤中的假阴性诊断。所以，要降低免疫组化检测基底细胞指标及AMACR的使用要求，以避免漏诊微小癌，尤其是有萎缩、泡沫状、微囊型、假增生性特征时。

还有研究对1003例常规HE切片诊断为良性病变的标本进行AMACR免疫组化检测，结果发现假阴性率为3.3%。该研究中腺癌病灶的长度0.2-1.5mm不等，平均0.43mm。腺癌漏诊的最大原因是恶性腺体数量少（<10个）且并无组织结构特征，因为癌成分多位于标本边缘、或癌性腺体与良性腺体显著交织在一起。此外，挤压现象、癌的类型为萎缩型或假增生型、间质有炎症细胞浸润等，均造成了诊断困难。总体来说，前列腺粗针穿刺活检标本中良性病变相比癌来说，更多见炎症细胞浸润，但极少数情况下炎症也的确可以掩盖腺癌的表现而导致假阴性诊断。

上述三项研究中，漏诊的微小腺癌Gleason分级分组大部分为3+3=6分（分级分组1）者。总计174例假阴性病例中，164例（94%）分级分组为1。漏诊的高级别病例中，有5例Gleason分级分组为3+4=7分（分级分组2），4例Gleason分级分组为4+4=8分（分级分组4），1例Gleason分级分组为5+5=10分（分级分组5）。漏诊的低级别病例（分级分组1）可能对临床预后并无影响，但这方面患者的随访数据有限。当然，如确诊为低级别腺癌，则应纳入积极随访。漏诊的高级别病理则本应该进行积极治疗。

慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（二）