读文献，学病理-IgG4相关的胃部病变

强子华夏病理 2019-12-02 1024 评论

[导读] 编译整理：强子

免疫球蛋白G4（Immunoglobulin G4，IgG4）相关病变可累及全身各器官，组织学上具有特征性表现，如大量IgG4阳性淋巴-浆细胞的浸润、特征性的席纹状纤维化，且常出现闭塞性静脉炎。由于这类病变临床上常形成肿物，因此发生于不常见器官时，极易误判为肿瘤性病变。近日，德国病理专家Tina Schaller等人报道了两例发生于胃部的IgG4相关病变。为便于大家更好的了解相关问题，并避免临床误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。

病例概述

病例1：患者71岁，女性，有高血压、高血脂、2型糖尿病、非自身免疫性甲状腺功能亢进病史，因胃痛就诊。内镜检查在胃窦部可见一巨大溃疡。活检后病理报告为良性溃疡，无幽门螺旋杆菌感染证据。开始进行质子泵抑制剂治疗。9个月内内镜随访3次，病变出现进展，溃疡多发，并在胃窦处上皮下查见肿物。因此转诊并进一步治疗。

多次重复活检，均报告为溃疡伴嗜酸性粒细胞浸润、淋巴浆细胞数量增多。超声内镜检查，在胃窦处可见胃壁弥漫增厚，周围有多个肿大的淋巴结。CT检查证实上述结果，腹腔内未见更多异常。临床考虑为胃癌、或淋巴瘤，因此转诊至外科，行胃切除并淋巴结清扫。术后2个月，患者血清IgG4水平79.1mg/L（参考范围5-125）。遗憾的是，由于术前未考虑到IgG4相关疾病可能，因此未进行相关检测。术后10个月随访，患者一般情况稳定。

读文献，学病理-IgG4相关的胃部病变

图1. 病例1内镜所见，胃窦处可见溃疡及上皮下肿物；溃疡基底处的白色结节为淋巴滤泡（后续组织学已证实，详见后述）。超声内镜可见胃壁增厚、淋巴结肿大。

病例2：患者女性，76岁，既往有高血压、非自身免疫性甲状腺功能亢进病史，因腹痛、体重减轻而行内镜检查。内镜见胃窦部多发溃疡。活检报告为良性溃疡，无幽门螺旋杆菌感染证据，开始质子泵抑制剂治疗。3约后，内镜证实溃疡进展，超声内镜见胃窦处胃壁弥漫增厚，局部淋巴结肿大。CT检查证实了上述结果，腹腔内未见更多异常。超声引导下胃壁穿刺活检，但穿出组织无诊断意义，因此转诊至外科，行远端胃切除。术后6周时血清IgG4水平12.0mg/L（参考范围8-140）。遗憾的是，如病例1一样，由于术前未考虑到IgG4相关疾病可能，因此未进行相关检测。术后随访病情一直平稳，8年后患者死亡，但无胃部症状复发的迹象。

读文献，学病理-IgG4相关的胃部病变

图2. 病例2内镜所见，胃窦处可见溃疡并导致胃窦狭窄。超声内镜可见胃壁增厚、淋巴结肿大。

组织学所见

两例手术标本组织学表现类似。紧邻溃疡处黏膜层结构完好，无异型性；加做Giemsa染色也未见幽门螺旋杆菌感染。黏膜下层显著增厚，伴纤维化及慢性炎症细胞浸润，且有多个淋巴滤泡。黏膜层及黏膜下层大量炎症细胞浸润，具体有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等。免疫组化检测，浆细胞表达IgG4的比例显著升高。

读文献，学病理-IgG4相关的胃部病变

图3. 病例1组织学所见，黏膜下层显著增厚并伴纤维化、慢性炎症细胞浸润及大量淋巴滤泡；浸润的炎症细胞有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞。免疫组化检测IgG4阳性浆细胞数量增加，且在淋巴滤泡周边更为丰富。

就病例1来说，每个高倍视野中IgG4阳性浆细胞数量为98个，且IgG+/IgG-的比例为45%；病例2中每个高倍视野中IgG4阳性浆细胞数量为50个，且IgG+/IgG-的比例为56%。两例均未见闭塞性静脉炎。

经专家会诊后，确诊为IgG4相关疾病。克隆性分析排除了淋巴瘤。复阅此前活检标本，病例1中每个高倍视野IgG4阳性淋巴浆细胞数量为100-120个，但病例2中未见IgG4阳性浆细胞。

小结

IgG4相关疾病病因未明，最初报道于自身免疫性胰腺炎患者，但目前认为该病几乎可以累及各个器官。临床上可以仅为单器官受累，也可表现为多器官受累的系统性病变。不同器官的IgG4相关疾病组织学表现近似。

IgG4相关疾病的诊断主要是有前述组织学表现的一条或多条、并有IgG4阳性浆细胞数量的增多，具体可查阅更多相关文献。相关国际共识强烈建议对于IgG4相关疾病一定要有组织学证实，以排除其他恶性肿瘤或类似疾病。IgG4阳性浆细胞的数量阈值因标本类型、受累器官的不同而不同，如在胰腺活检标本，要求每个高倍视野要大于10个，而在胰腺切除标本则要求大于50个。血清IgG4水平也可参考，但组织学表现典型的患者有30%其血清IgG4水平正常。血清IgG4水平可能与受累器官的数量、病变程度有关。

点击下载英文文献

参考文献

Probst A,Schaller T,Sommer F,et al.Immunoglobulin G4 (IgG4)-related disease of the stomach - a challenging differential diagnosis in suspected gastric cancer[J].Zeitschrift für Gastroenterologie,2019,57(11):1298-1303.

DOI:10.1055/a-1013-4437