[导读] 编译整理：强子
肾细胞癌仅占成人恶性肿瘤的3%，但却有很大比例会同时或异时性转移至其他多个解剖部位。文献中报道肾细胞癌转移最常见于肺、骨、淋巴结、肝脏、肾上腺。不过，久在临床工作就会有所感触：疾病、尤其肿瘤不会总是像书上说的那么典型！
近日，《International Journal of Surgery Case Reports》杂志报道了一例肾细胞癌转移至胆囊、形似胆囊息肉的病例。作为病理医师，实际工作中胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石可谓见怪不怪，但类似病例却值得我们提高警惕。
病例展示
患者男性，50岁，5年前全程血尿、CT发现右肾因肿瘤而切除，术后病理诊断为经典透明细胞性肾细胞癌，Fuhrman细胞核分级3级；肿瘤侵犯右肾静脉，未见其他部位转移；所有切缘未见肿瘤，术后分期为pT3N0M0。术后未行辅助化疗，密切随访中。
确诊4年后，随访期间CT发现胆囊有一占位，30*31mm，轮廓呈分叶状，牵拉胆囊壁。增强CT检查可见强烈的动脉强化表现。
图1. 腹部薄层CT检查结果。（a）非增强；（b）动脉期；（c）门静脉期；（d）冠状斜位成像。胆囊内可见分叶状质实肿物，动脉期有增强表现，胆囊壁受牵拉（黑色箭头所示），伴胆囊结石（白色箭头所示）。
患者并无临床症状。体格检查也无腹部触痛及黄疸。实验室检查未见胆汁淤积相关生化表现。尽管如此，鉴于CT相关表现，医师提出可能为胆囊原发的癌，因此行腹腔镜下胆囊切除。术后患者病情平稳，2天后出院。
术后胆囊标本病理检查，胆囊腔内距离胆囊底4cm处可见一3*2.5cm息肉状肿物，凸向胆囊内。该肿物切面均质，黄色，质软，局灶可见出血。镜下该肿物为片状、巢状、条索状排列的透明细胞构成，其间有纤细的毛细血管网。部分区域可见实性、腺泡状区域。瘤细胞胞质丰富，透明，细胞分界清晰。细胞核为均一、圆形。
图2. （左）该息肉状肿物为片状（箭头所示）、巢状及条索状分布的透明细胞，瘤细胞间可见纤细毛细血管网；（右）瘤细胞胞质丰富、透明（箭头所示），细胞核均一、圆形。
根据上述形态学，加做免疫组化，结果vimentin、PAX-8强阳性，CD10斑片状阳性，CK-pan阴性。综合上述资料，病理诊断为转移性肾细胞癌；肿瘤侵及胆囊黏膜曾，未见胆囊壁侵犯；胆囊切缘未见肿瘤。术后18个月时随访，CT扫描未见复发。
图3. 免疫组化，（左）瘤细胞弥漫强阳性表达vimentin，（右）不表达CK-pan。
小结
肾细胞癌约占男性恶性肿瘤的5%、男性恶性肿瘤的3%；但确诊时约1/3患者伴有转移；即使肾脏切除后，也有25-50%的患者会发生转移。如前所述，文献中报道肾细胞癌转移最常见于肺、骨、淋巴结、肝脏等，转移至胆囊者极为罕见，有一项研究中称其发生率为0.58%。就胆囊转移性恶性肿瘤来说，最常见为转移性恶性黑色素瘤，其次为消化系统的癌。
据本文原作者检索文献结果，目前仅有58例肾细胞癌转移至胆囊的报道，详细信息可参阅原文。对文献信息进行分析整理，其中男性患者69.5%，女性患者30.5%；其中肾细胞癌发生时年龄平均58岁，无病间隔时间中位数4.81年。该组病例中确诊时胆囊为唯一转移部位者占75.4%；发生其他异时性转移时，主要部位为肺、或多发（3处以上）转移。其他转移部位还有胰腺、对侧肾脏、肾上腺、头皮、胃部。
肾细胞癌转移至胆囊时，临床上鉴别原发肿瘤非常困难，不管是症状、还是影像学表现，均无法可靠区分二者。不过，由于胆囊原发肿瘤的几率远高于转移性肿瘤，因此一般常误判为胆囊原发肿瘤而行手术治疗。有研究称，肾细胞癌转移至胆囊时多表现为带蒂肿物，且一般不伴胆囊结石：文献中有结石的病例占比仅为18.2%。也有个案报道称肾细胞癌转移至胆囊时CT上表现为富于血管的强回声病变，而胆囊原发肿瘤并不会表现为这样的特点。
毫无疑问，类似病例的最终确诊仍取决于病理检查。大体标本中，一般表现为胆囊底部、细蒂的界清、息肉状肿物，也有报道称息肉头部伴出血。镜下可见富于血管的肿瘤成分，瘤细胞胞质透明，整体仍保留肾脏原发肿瘤的特征。需要注意的是，肿瘤细胞可在胆囊黏膜下增生，即表面可被覆胆囊黏膜。胆囊也可伴腺肌瘤病或慢性胆囊炎。免疫组化方面，瘤细胞表达AE1/AE3、vimentin、CD10、RCC，但不表达S100、CK-pan、CEA。
由于这种情况下肿瘤一般仅累及黏膜面，因此可手术或腹腔镜下胆囊切除达到R0切除。即使有浆膜面受累，也应尽量手术治疗以延长总生存期和癌相关生存期，尤其如单发转移等预后相关因素总体较好时，手术更是可以达到长期无病生存。放疗、化疗或抗血管生成等治疗方案目前仅有部分病例做辅助治疗的个案报道。本文原作者文献检索数据中，34例有随访资料，中位随访时间29.64个月，其中35.3%出现复发。复发病例中三分之二为多处复发，相应受累部位有胰腺、骨、肺等。
总之，肾细胞癌转移至胆囊者并不常见，但日常工作中应保持警惕，尤其超声或CT发现胆囊有占位的情况下，因为这种转移一般并无显著临床症状。临床上鉴别胆囊原发肿瘤和肾细胞癌转移至胆囊很有挑战性，一般最终诊断需病理检查才可做出。治疗上需手术切除胆囊，尤其单发转移者，可以缓解相关症状并延长生存期。
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参考文献
Zouari S,Ben Othmen M,Abdessayed N,et al.Metastatic renal clear cell carcinoma mimicking a gallbladder polyp: Case report and literature review[J].International journal of surgery case reports,2019,64:133-138.
DOI:10.1016/j.ijscr.2019.09.032
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