美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》会专门就某一病种刊发专题文章，这类文章针对性强，阐述详尽，对于年轻病理医师的学习极有帮助。本期我们选择密歇根大学（University of Michigan）Wang、Lucas就骨原发平滑肌肉瘤所撰写的文章进行编译，希望有助于各位病理同仁对该肿瘤的了解和掌握。

概述

骨原发平滑肌肉瘤罕见，一般表现为高级别、浸润性肿瘤，由于治疗手段有限，因此预后较差。该肿瘤组织学及免疫组化与常见于子宫、软组织的同类肿瘤相似，但也有一定特殊之处。由于该肿瘤罕见，且形态学谱系宽泛，所以病理诊断会有一定挑战性。

临床特征

骨原发的平滑肌肉瘤可自发产生，也可能与放疗病史有关。临床一般有疼痛及肿胀表现，偶表现为可触及肿物。发病年龄分布宽泛，文献中9岁至88岁均有报道，患者年龄中位数47岁。出现病理性骨折的比例20-40%。约70%发生于长骨，尤其是股骨远端、胫骨近端；发生于颅面骨者约占20%。影像学一般表现为髓内、放射状、溶骨性肿物，伴皮质破坏及软组织侵犯。15%的病例会有放疗病史，但与自发产生的骨原发平滑肌肉瘤相比，50%的有放疗史病例发生自颅面骨。

图1. 骨原发平滑肌肉瘤影像学表现，呈破坏性、溶骨性肿瘤，常见软组织受累；约20-40%的患者会出现病理性骨折，如本例所示。

病理特征

大体上，骨原发的平滑肌肉瘤表现为髓内骨肿瘤，质地呈奶油状、灰白、肉质样，或纤维性表现；骨皮质可见破坏，可侵入软组织，常见病理性骨折。

图2. 骨原发平滑肌肉瘤，本例发生于胫骨近端，大体呈白色、肉质样或干酪样表现，有破坏性浸润。

大部分病例的组织学表现类似子宫及软组织平滑肌肉瘤；镜下并无恶性骨组织、或恶性软骨样基质产生，主要表现为梭形细胞呈长束状排列，并侵入骨小梁。大部分病例中，细胞学可见明显的平滑肌分化，如胞质丰富、显著嗜酸性，细胞核拉长，两端钝圆，偶见核旁空泡。

图3. 骨原发平滑肌肉瘤，常见髓质受累，可见骨小梁受侵犯及陷入。

图4. 骨原发平滑肌肉瘤大部分情况下组织学表现会类似经典平滑肌肉瘤，即细胞核两端钝、胞质嗜酸性的梭形细胞呈长束状排列。

细胞学异型性程度与组织学级别有关，低级别肉瘤时一般细胞数量相对少，细胞为梭形，细胞核相对均一，两端钝，呈雪茄烟样。一般无坏死及显著核分裂。高级别肉瘤则细胞核有显著多形性，深染，核仁明显。与其他高级别肉瘤一样，核分裂及肿瘤坏死常见

图5. 骨低级别平滑肌肉瘤，镜下为拉长、细胞核两端钝、胞质嗜酸性的梭形细胞，背景为广泛黏液样、玻璃样变的间质。

图6. （左）骨高级别平滑肌肉瘤中，常见大片地图状坏死；（右）骨高级别平滑肌肉瘤中，一般细胞核具有显著多形性，核分裂显著。

骨原发平滑肌肉瘤中可见破骨细胞样巨细胞，数量不一，自散在至大量均可。其他继发性改变如显著鹿角状血管等也有过报道。部分病例中，高级别肉瘤还可表现为分化较差的形态，甚至无法识别为平滑肌分化。多形性显著的极端情况下，如细胞核大小明显不一、有怪异及多核表现时，可类似未分化多形性肉瘤。这种情况下，需免疫组化确定分化方向进而明确诊断。

图7. 骨平滑肌肉瘤中，可见数量不等的破骨细胞样巨细胞。

文献中还有过骨原发平滑肌肉瘤少见组织学表现的描述。部分肿瘤可出现广泛的细胞外基质成分，形成均质、玻璃样变的纤维化表现或黏液透明样表现，也可形成深染的线状胶原束。细胞学上肿瘤可呈上皮样、或透明细胞表现。上皮样平滑肌肉瘤的细胞体积大、圆形，细胞分界明显，胞质丰富、嗜酸性；细胞核位于中央，常为空泡状，核仁显著。

图8. （左）骨平滑肌肉瘤中可见显著的细胞外纤维性基质；如本例所示，大量透明样变的胶原成分；（右）本例瘤细胞之间可见大量致密、线条状胶原束；

图9. （左）骨原发平滑肌肉瘤可呈上皮样表现，即细胞体积大、多边形，细胞核圆形，类似转移癌；（右）部分肿瘤可见广泛透明细胞改变，如本例所示。

免疫组化对于该肿瘤诊断很有帮助，尤其分化低的情况下。与子宫、软组织的平滑肌肉瘤一样，骨原发平滑肌肉瘤也表达SMA、MSA，二者阳性比例分别超过95%、93%；不过，仅50%的病例表达desmin；因此临床诊断中不要仅通过一种抗体证实或排除诊断。

图10. （左）骨平滑肌肉瘤中，SMA为最敏感的标记物，如本例所示，胞质呈弥漫性、强阳性着色；（右）骨平滑肌肉瘤中desmin多为阴性、或局灶阳性（如本例所示，这种情况仅占50%）；

需要注意的是，CK阳性及S100阳性的情况已有报道：30%以上的病例可出现CK局灶阳性，尤其上皮样亚型时。总之，不表达desmin，但出现CK或S100阳性，更是增加了骨原发平滑肌肉瘤的诊断难度。

图11. 骨平滑肌肉瘤中可见CK异常表达，并且可能会因此而将其误诊为转移性肉瘤样癌。

鉴别诊断

骨原发平滑肌肉瘤主要应鉴别其他部位转移而来的平滑肌肉瘤、骨原发的未分化多形性肉瘤、纤维母细胞性骨肉瘤、转移性肉瘤样癌。转移性平滑肌肉瘤的诊断中，病史极为关键，且做出骨原发平滑肌肉瘤诊断之前必须排除转移性平滑肌肉瘤。未分化多形性肉瘤形态学和免疫组化表现并无特异性，且形态学表现恶性特征更加显著；该肿瘤的诊断也是排除性诊断。查见局灶恶性成骨、肌源性标记物阴性，有助于纤维母细胞性骨肉瘤与骨原发平滑肌肉瘤的鉴别。不过，最近有研究称，骨原发平滑肌肉瘤中可有非肿瘤性、营养不良性钙化，应注意不要将其误判为恶性成骨。转移性肉瘤样癌形态学可以类似骨原发平滑肌肉瘤，但免疫组化会有上皮标记的阳性，加之肌源性标记缺失，有其他特异性标记如p63、PAX8的表达等，可有助于原发灶的确定；全面的临床病史追溯对于确诊非常有帮助。不过，如前所述，骨原发平滑肌肉瘤可出现CK的局灶表达，不要因此而做出误诊。

预后及治疗

由于该肿瘤相对罕见，因此关于该肿瘤治疗及预后的相关数据也很少。可能的情况下手术切除仍是主要治疗手段；放疗可用于无法手术的情况下进行局部控制，相关结果不一。骨原发平滑肌肉瘤一般化疗效果较差。

该肿瘤5年总生存率62-78%不等，但其预后和组织学分级显著相关，有研究称高级别者5年生存率60%，低级别者5年生存率甚至可达100%。临床分期对于预后影响也很关键。其他和预后有关的因素还有：手术切缘是否有肿瘤累及，确诊时是否有转移性病变；有报道称肿瘤超过8cm者预后不良。

该肿瘤局部复发情况似乎与低级别、高级别关系不大，但高级别者转移率相对较高。所有转移病例几乎均发生于确诊后1年内。最常见转移部位为肺，其次为中轴骨及肝脏。

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参考文献

Wang GY.Primary Leiomyosarcoma of Bone: Review and Update[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(11):1332-1337.

DOI:10.5858/arpa.2019-0375-RA